Диагностика эндокардита: от анализа крови до эхокардиографии сердца

Диагностика эндокардита — это комплексный процесс, который требует от врача внимательности и использования целого ряда современных методов. Эндокардит представляет собой воспаление внутренней оболочки сердца (эндокарда), чаще всего затрагивающее сердечные клапаны. Из-за серьезности этого заболевания и его потенциальных осложнений, таких как сердечная недостаточность или распространение инфекции по организму, своевременное и точное установление диагноза имеет решающее значение. Постановка диагноза никогда не основывается на одном-единственном симптоме или анализе, а является результатом тщательного сопоставления данных, полученных в ходе осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.

Первичный осмотр и сбор анамнеза: с чего все начинается

Первый и важнейший этап диагностики — это подробная беседа с пациентом и физикальный осмотр. Врач задаст вопросы о жалобах, времени их появления, а также о факторах, которые могли бы спровоцировать заболевание. Эта информация называется анамнезом и помогает очертить круг возможных причин недомогания.

Во время осмотра кардиолог уделяет особое внимание выслушиванию (аускультации) сердца с помощью стетоскопа. Появление нового или изменение характера уже существующего шума в сердце является одним из классических признаков поражения клапанов при инфекционном эндокардите. Также врач осматривает кожные покровы и слизистые оболочки на предмет специфических признаков (например, мелких кровоизлияний), измеряет температуру тела и артериальное давление. Сбор анамнеза включает уточнение наличия факторов риска, к которым относятся:

• Врожденные или приобретенные пороки сердца.
• Наличие искусственных (протезированных) клапанов сердца.
• Перенесенный ранее инфекционный эндокардит (ИЭ).
• Недавние стоматологические или хирургические вмешательства.
• Наличие постоянных внутривенных катетеров.

Анализ этой информации позволяет врачу сформировать первичное предположение и составить план дальнейшего, более детального обследования.

Лабораторная диагностика: что покажет анализ крови при эндокардите

Анализы крови играют ключевую роль в подтверждении наличия воспалительного процесса и, что самое главное, в определении возбудителя инфекции. Без лабораторных данных поставить точный диагноз практически невозможно.

• Общий анализ крови (ОАК). При эндокардите в ОАК часто выявляются признаки системного воспаления: повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и увеличение количества лейкоцитов. Также характерным признаком может быть анемия (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов), которая развивается из-за хронического воспаления.
• Биохимический анализ крови. Наиболее важным показателем является С-реактивный белок (СРБ) — это очень чувствительный маркер воспаления, уровень которого при инфекционном эндокардите значительно повышается. Дополнительно оцениваются показатели функции почек и печени, так как заболевание может влиять на работу этих органов.
• Посев крови на стерильность (гемокультура). Это фундаментальное исследование для диагностики ИЭ. Его цель — выделить из крови пациента микроорганизм, вызвавший заболевание, и определить его чувствительность к антибиотикам. Это позволяет назначить наиболее эффективное лечение. Для повышения точности результата кровь берут несколько раз (обычно 3 раза) из разных вен с определенными интервалами. Важно понимать, что в некоторых случаях посев может быть отрицательным (так называемый культурально-негативный эндокардит), что не исключает диагноз, но усложняет его подтверждение и подбор терапии.

Эхокардиография (ЭхоКГ): «золотой стандарт» визуализации сердца

Эхокардиография, или ультразвуковое исследование сердца, является основным методом инструментальной диагностики эндокардита. Она позволяет в реальном времени увидеть структуры сердца, оценить их работу и выявить характерные для заболевания изменения. Главной находкой при эхокардиографии являются вегетации — это скопления микроорганизмов, тромбоцитов и фибрина, которые прикрепляются к клапанам или другим структурам сердца.

Существует два основных вида эхокардиографии:

• Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ). Это стандартное, неинвазивное исследование, при котором ультразвуковой датчик располагается на грудной клетке пациента. ТТЭ является первым шагом в визуализации и в большинстве случаев позволяет увидеть крупные вегетации и грубые нарушения в работе клапанов.
• Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). Этот метод является более информативным. В ходе процедуры тонкий ультразвуковой датчик вводится через рот в пищевод, который прилегает непосредственно к сердцу. Такое расположение позволяет получить гораздо более четкое изображение, рассмотреть мелкие вегетации (менее 2 мм), оценить состояние протезированных клапанов и выявить такие осложнения, как абсцессы (гнойники) в тканях сердца. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт во время исследования. Важно знать, что процедура проводится под местной анестезией (обезболивающий спрей для горла), а иногда и с использованием легкой седации, чтобы минимизировать неприятные ощущения.

Дополнительные инструментальные методы исследования

В некоторых клинических ситуациях для уточнения диагноза и выявления возможных осложнений могут потребоваться другие методы визуализации. Они не заменяют эхокардиографию, а дополняют ее, предоставляя более полную картину состояния пациента.

Ниже представлена таблица с описанием дополнительных методов.

Критерии Дьюка: как врачи ставят окончательный диагноз

Для систематизации всех полученных данных и стандартизации постановки диагноза во всем мире используются так называемые модифицированные критерии Дьюка. Эта система помогает врачам с высокой степенью уверенности подтвердить или опровергнуть наличие инфекционного эндокардита. Все диагностические признаки делятся на две группы: большие и малые критерии.

К большим критериям относятся наиболее весомые и специфичные признаки заболевания:

• Положительный результат посева крови на типичных для ИЭ возбудителей.
• Признаки поражения эндокарда, выявленные при эхокардиографии (наличие вегетаций, абсцесса или дисфункция протезированного клапана).

К малым критериям относятся менее специфичные, но также важные признаки:

• Наличие предрасполагающих факторов (например, порок сердца).
• Лихорадка выше 38 °C.
• Сосудистые феномены (например, эмболии).
• Иммунологические феномены (например, гломерулонефрит).

Диагноз «достоверный инфекционный эндокардит» ставится на основании определенной комбинации этих критериев (например, два больших, или один большой и три малых). Такой подход позволяет избежать как гиподиагностики, так и гипердиагностики, обеспечивая постановку точного диагноза.

Почему так важна комплексная диагностика эндокардита

Диагностический поиск при подозрении на эндокардит — это всегда многоэтапный процесс. Ни один из методов, взятый в отдельности, не может дать стопроцентного ответа. Только совокупность данных анамнеза, физикального осмотра, анализов крови и, прежде всего, эхокардиографии позволяет сформировать полную клиническую картину.

Множество исследований может вызывать у пациента тревогу, однако важно понимать, что каждый шаг в этом процессе преследует одну цель — поставить точный диагноз как можно скорее. Ведь чем раньше будет выявлен возбудитель и оценена степень повреждения сердца, тем быстрее можно будет начать целенаправленное лечение, которое является залогом успешного выздоровления и предотвращения опасных для жизни осложнений.

Список литературы

1. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. Клинические рекомендации 2021. Российский кардиологический журнал. 2022;27(10):5233.
2. Delgado V., Ajmone Marsan N., de Waha S., et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal. 2023;44(39):3948–4042.
3. Чазов Е.И. (ред.) Руководство по кардиологии в 4 томах. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 968 с.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition. Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F., Bhatt D.L., Solomon S.D. (Eds.). Elsevier, 2022. — 2152 p.