Хирургическое лечение эндокардита: когда операция на сердце неизбежна

Столкнувшись с диагнозом «инфекционный эндокардит», многие пациенты и их близкие испытывают растерянность и страх, особенно когда врач упоминает о необходимости операции. Важно понимать, что хирургическое лечение эндокардита — это не мера отчаяния, а зачастую единственный эффективный способ остановить разрушение сердца, предотвратить жизнеугрожающие осложнения и вернуть человека к полноценной жизни. Решение об операции принимается тогда, когда консервативная антибактериальная терапия не справляется с инфекцией или когда уже развились серьезные повреждения сердечных структур.

Что такое инфекционный эндокардит и почему он опасен

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца, эндокарда, которое чаще всего поражает сердечные клапаны. Причиной служат бактерии или, реже, грибки, которые попадают в кровоток и оседают на структурах сердца. Без своевременного и адекватного лечения ИЭ представляет прямую угрозу для жизни, и эта опасность исходит из двух основных механизмов.

Во-первых, инфекция буквально разрушает клапанный аппарат сердца. На клапанах образуются так называемые вегетации — рыхлые конгломераты, состоящие из микроорганизмов, тромбоцитов и фибрина. Эти образования мешают клапанам нормально работать: створки могут разрушаться, что приводит к их неполному смыканию (недостаточности), или, наоборот, срастаться, сужая отверстие (стеноз). В результате сердце перестает эффективно перекачивать кровь, что ведет к развитию острой или прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Во-вторых, существует высокий риск тромбоэмболических осложнений. Фрагменты вегетаций могут отрываться и с током крови разноситься по всему организму, закупоривая сосуды. Если такой эмбол попадает в сосуды головного мозга, развивается ишемический инсульт. Если в сосуды почек, селезенки или конечностей — инфаркт соответствующего органа. Эти осложнения могут быть внезапными и фатальными.

Ключевые показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита

Решение о необходимости операции всегда принимается командой специалистов (кардиологом, кардиохирургом, инфекционистом) на основе четких критериев. Хирургическое вмешательство становится неизбежным, когда риски, связанные с продолжением медикаментозного лечения, превышают риски самой операции. Основные показания можно разделить на четыре группы.

• Сердечная недостаточность. Это наиболее частое и абсолютное показание к операции. Если из-за разрушения аортального или митрального клапана развивается тяжелая сердечная недостаточность (одышка в покое, отеки), то промедление с операцией критически опасно. Сердце не справляется со своей насосной функцией, и никакие лекарства не смогут восстановить разрушенный клапан.
• Неконтролируемая инфекция. Операция необходима, если на фоне адекватной антибактериальной терапии в течение 7–10 дней у пациента сохраняется лихорадка и положительные посевы крови. Это говорит о том, что антибиотики не могут подавить очаг инфекции. Часто это связано с формированием абсцессов (гнойников) в клапанном кольце или миокарде, устойчивостью возбудителя или грибковой природой эндокардита.
• Профилактика эмболий. Высокий риск отрыва фрагментов вегетаций является прямым показанием к их хирургическому удалению. Риск считается высоким при наличии крупных (более 10 мм в диаметре) и подвижных вегетаций, особенно на митральном клапане. Также операция рекомендуется после уже случившегося эмболического осложнения, чтобы предотвратить повторные эпизоды.
• Протезный эндокардит. Инфекционное поражение ранее установленного искусственного клапана — особо тяжелая форма заболевания. В большинстве случаев она требует повторной операции по замене инфицированного протеза, так как медикаментозное лечение здесь крайне редко бывает успешным.

Типы операций при эндокардите: пластика или замена клапана

Цель хирургического вмешательства при инфекционном эндокардите — не только устранить инфекцию, но и восстановить нормальную функцию сердца. В зависимости от степени разрушения клапана и окружающих тканей кардиохирург выбирает один из двух основных подходов.

Пластика (реконструкция) клапана. Это предпочтительный вариант, когда возможно сохранить собственный клапан пациента. Хирург иссекает пораженные инфекцией ткани, удаляет вегетации и восстанавливает нормальную анатомию створок клапана. Преимущества пластики очевидны: сохраняется собственная ткань, ниже риск тромбозов и нет необходимости в пожизненном приеме антикоагулянтов (кроворазжижающих препаратов). Однако реконструкция возможна не всегда и требует большого опыта хирурга.

Протезирование (замена) клапана. Если клапан разрушен настолько, что его восстановление невозможно, его полностью удаляют и заменяют искусственным протезом. Протезы бывают двух видов: механические и биологические. Выбор типа протеза зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и других факторов. После имплантации механического клапана требуется пожизненный прием антикоагулянтов. Помимо работы с клапаном, во время операции хирург также вскрывает и дренирует все абсцессы и удаляет инфицированные ткани.

Когда принимается решение об операции: сроки и факторы

Сроки проведения операции при инфекционном эндокардите имеют критическое значение и напрямую влияют на прогноз. В зависимости от клинической ситуации вмешательство может быть экстренным, срочным или плановым. Окончательное решение принимается консилиумом врачей индивидуально для каждого пациента.

Ниже представлена таблица, которая поможет сориентироваться в сроках хирургического вмешательства.

Подготовка к операции и жизнь после: чего ожидать пациенту

Подготовка к хирургическому вмешательству при ИЭ имеет свои особенности. Перед операцией проводится максимально полное обследование для оценки состояния сердца и других органов, выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Важнейшей задачей является максимальное подавление инфекционного процесса до операции, если позволяет состояние пациента. Также необходимо санировать все возможные очаги хронической инфекции (например, вылечить кариозные зубы), чтобы избежать повторного заражения в будущем.

Жизнь после операции — это путь к восстановлению, который требует терпения и строгого соблюдения рекомендаций. Послеоперационный период включает продолжение курса антибактериальной терапии, который может длиться до 4–6 недель. Далее следует этап кардиореабилитации, направленный на постепенное восстановление физической активности. Пациенту необходимо будет пожизненно наблюдаться у кардиолога, регулярно проходить эхокардиографию (УЗИ сердца) и тщательно следить за гигиеной, особенно полости рта, для профилактики рецидива инфекционного эндокардита. Несмотря на серьезность перенесенного заболевания, большинство пациентов после успешной операции возвращаются к активной и полноценной жизни.

Риски и прогноз: честный разговор о хирургии при ИЭ

Любая операция на открытом сердце сопряжена с определенными рисками, и хирургия по поводу активного инфекционного эндокардита не является исключением. Риски связаны как с самим вмешательством, так и с исходно тяжелым состоянием пациента, ослабленного инфекцией и сердечной недостаточностью. Возможные осложнения включают кровотечение, тромбоэмболию, почечную недостаточность, нарушения ритма сердца.

Однако крайне важно понимать, что при наличии абсолютных показаний риск отказа от операции несоизмеримо выше риска самого хирургического вмешательства. Без своевременного лечения прогноз при тяжелых, осложненных формах ИЭ крайне неблагоприятный. Современная кардиохирургия и анестезиология позволяют успешно оперировать даже самых тяжелых пациентов. Прогноз после операции зависит от множества факторов: исходного состояния пациента, степени разрушения сердца, вида возбудителя и своевременности вмешательства. Успешно выполненная операция дает шанс не просто на выживание, а на долгие годы качественной жизни.

Список литературы

1. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств: клинические рекомендации / Российское кардиологическое общество. — М., 2021.
2. Руководство по кардиологии: в 4 т. Т. 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы / под ред. Е. И. Чазова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 992 с.
3. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 282 с.
4. Habib G., Lancellotti P., Antunes M. J., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. — 2015. — Vol. 36, № 44. — P. 3075–3128.
5. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / eds. D. L. Mann, D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow. — 12th ed. — Elsevier, 2022. — 2040 p.