Антибиотики при эндокардите: схемы и длительность внутривенной терапии

Лечение инфекционного эндокардита (ИЭ) — это сложный и длительный процесс, в основе которого лежит массивная и продолжительная антибактериальная терапия. Именно своевременно начатое и правильно подобранное внутривенное введение антибиотиков позволяет уничтожить возбудителя, осевшего на клапанах сердца или внутренней оболочке его камер (эндокарде), и предотвратить жизнеугрожающие осложнения. Длительность и схема лечения зависят от множества факторов, включая тип возбудителя, его чувствительность к препаратам, а также наличие у пациента протезированных клапанов и сопутствующих заболеваний.

Почему именно внутривенная терапия и почему так долго

Ключевой вопрос, который возникает у пациентов и их близких, — почему нельзя принимать таблетки и зачем требуется столь длительное пребывание в стационаре. Ответ кроется в особенностях самого заболевания. При инфекционном эндокардите бактерии образуют на клапанах сердца особые колонии, называемые вегетациями. Эти образования представляют собой конгломерат из микроорганизмов, тромбоцитов, фибрина и воспалительных клеток. Такая структура надежно защищает возбудителя от иммунной системы и затрудняет проникновение лекарств.

Для того чтобы «пробиться» через этот барьер и уничтожить бактерии, необходимо создать и постоянно поддерживать в крови очень высокую, так называемую бактерицидную, концентрацию антибиотика. Достичь такого уровня с помощью таблетированных форм невозможно. Только внутривенное введение обеспечивает быстрое поступление препарата в кровоток в нужной дозировке. Длительность терапии, составляющая от 4 до 6 недель, а иногда и дольше, обусловлена низкой скоростью метаболизма бактерий внутри вегетаций. Чтобы полностью уничтожить медленно делящиеся микроорганизмы и предотвратить рецидив, требуется продолжительное воздействие высоких доз антибиотиков.

Основные принципы подбора антибактериальной терапии при ИЭ

Подбор правильной схемы лечения — это задача для целой команды специалистов, включающей кардиолога, инфекциониста и кардиохирурга. Лечение не начинается «вслепую». Основополагающим принципом является идентификация возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Для этого перед началом терапии обязательно берутся многократные посевы крови.

Существует два основных подхода к назначению антибиотиков при инфекционном эндокардите:

• Эмпирическая терапия. Назначается немедленно при тяжелом состоянии пациента, когда нет времени ждать результатов посева (они могут готовиться несколько дней). Схема подбирается на основе наиболее вероятных возбудителей, с учетом того, поражен ли собственный (нативный) клапан сердца или протезированный.
• Этиотропная (целевая) терапия. Это «золотой стандарт» лечения. После получения результатов посева крови и определения чувствительности микроорганизма к антибиотикам эмпирическая схема меняется на более узконаправленную, действующую прицельно на конкретного возбудителя. Такой подход позволяет повысить эффективность лечения и снизить риск побочных эффектов.

Тактика лечения также может отличаться для эндокардита нативных клапанов и протезированного клапанного эндокардита (ПКИЭ), так как спектр возможных возбудителей и их устойчивость к препаратам в этих случаях различны.

Схемы лечения в зависимости от возбудителя

После идентификации микроорганизма схема лечения становится строго специфичной. Ниже представлены примерные схемы терапии для наиболее частых возбудителей инфекционного эндокардита, которые могут быть скорректированы лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации.

Что такое эмпирическая антибиотикотерапия ИЭ

Эмпирическая терапия — это стартовое лечение, назначаемое до получения точных данных о возбудителе. Ее цель — не дать инфекции развиваться и вызывать осложнения в первые, самые критические дни болезни. Выбор препаратов основывается на клинической картине и факторах риска.

Например, при остром течении ИЭ на нативных клапанах, когда подозревается стафилококковая инфекция, могут назначить комбинацию препаратов, активных как против метициллин-чувствительных (MSSA), так и метициллин-резистентных (MRSA) стафилококков (например, Оксациллин + Ванкомицин). Если же речь идет о подостром течении, то схема будет направлена на вероятных стрептококков и энтерококков. Как только приходит результат посева крови, эту широкую схему немедленно заменяют на целенаправленную. Это позволяет избежать избыточного медикаментозного воздействия и развития устойчивости бактерий.

Контроль эффективности и возможные побочные эффекты лечения

Длительная внутривенная терапия требует постоянного врачебного контроля. Эффективность лечения оценивается по нескольким параметрам: нормализация температуры тела, улучшение общего самочувствия, снижение маркеров воспаления в анализах крови (С-реактивный белок, СОЭ). Регулярно проводится эхокардиография (УЗИ сердца) для оценки размеров вегетаций и функции клапанов.

Пациенты часто беспокоятся о побочных эффектах от длительного приема сильных антибиотиков. Действительно, риски существуют, и задача врачей — их минимизировать. Проводится регулярный мониторинг функции почек и печени, слуха (особенно при приеме аминогликозидов, таких как Гентамицин), а также анализов крови для контроля уровня форменных элементов. При развитии нежелательных реакций схема лечения может быть скорректирована: доза препарата уменьшена или он заменяется на другой, более безопасный для конкретного пациента. Постоянное наблюдение в условиях стационара позволяет вовремя заметить любые отклонения и принять необходимые меры.

Возможность амбулаторного лечения: когда пациента могут выписать для продолжения терапии

Перспектива провести 4–6 недель в больнице может пугать. В современной медицине существует практика амбулаторной парентеральной антибактериальной терапии (АПАТ), когда пациент может быть выписан из стационара для продолжения внутривенного лечения дома под наблюдением медицинского персонала. Однако для этого должны быть соблюдены очень строгие критерии.

Перевод на амбулаторное лечение возможен только для клинически стабильных пациентов с неосложненным течением ИЭ, у которых:

• Точно установлен возбудитель и его чувствительность.
• Наблюдается хороший ответ на терапию в стационаре.
• Отсутствуют признаки сердечной недостаточности, неконтролируемые аритмии и другие тяжелые осложнения.
• Имеется возможность организовать безопасное введение препаратов на дому (например, через установленный центральный венозный катетер) и обеспечить регулярное наблюдение.

Решение о переводе на АПАТ всегда принимается индивидуально и коллегиально. Это хороший вариант для отобранной группы пациентов, позволяющий улучшить качество жизни без ущерба для эффективности и безопасности лечения.

Список литературы

1. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. Клинические рекомендации 2021 // Российский кардиологический журнал. — 2022. — Т. 27, № 10. — С. 5298.
2. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis: Developed by the task force on the management of endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. — 2023. — Vol. 44, № 39. — P. 3948–4042.
3. Национальное руководство по кардиологии / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 800 с.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / eds. D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, E. Braunwald. — 12th ed. — Elsevier, 2022. — 2128 p.
5. Руководство по кардиологии: в 4 т. Том 3: Заболевания миокарда и эндокарда / под ред. Е. И. Чазова. — М.: Практика, 2014. — 864 с.