Медикаментозное лечение перикардита: от НПВП до колхицина и стероидов

Медикаментозное лечение перикардита является основой терапии этого заболевания и направлено на купирование воспаления, облегчение симптомов и предотвращение осложнений. Перикардит — это воспаление перикарда, тонкой двухслойной оболочки, окружающей сердце, которую часто называют околосердечной сумкой. Правильно подобранная схема лечения позволяет в большинстве случаев добиться полного выздоровления и минимизировать риск рецидивов. Подход к терапии строится пошагово, начиная с наиболее безопасных и проверенных препаратов и переходя к более мощным средствам только при необходимости.

Основные цели и принципы медикаментозной терапии

Главная задача лечения — не просто убрать боль, а подавить воспалительный процесс в околосердечной сумке. Неадекватное или несвоевременно начатое лечение может привести к серьезным последствиям, таким как накопление жидкости в полости перикарда (экссудативный перикардит), сдавление сердца (тампонада) или формирование рубцовой ткани, ограничивающей его работу (констриктивный перикардит). Поэтому терапия преследует несколько ключевых целей.

• Купирование воспаления и боли. Это первоочередная задача, так как воспаление является корнем проблемы, а боль в груди — основным симптомом, который беспокоит пациента.
• Предотвращение осложнений. Эффективная противовоспалительная терапия снижает вероятность накопления избыточной жидкости и развития жизнеугрожающих состояний.
• Снижение риска рецидивов. Одной из особенностей перикардита является его склонность к повторным эпизодам. Современные схемы лечения направлены на то, чтобы не просто вылечить текущий эпизод, а сделать рецидив маловероятным.

Основой лечения является ступенчатый подход. Терапия всегда начинается с препаратов первой линии. Если они не помогают или противопоказаны, врач переходит к препаратам второй линии, и только в самых упорных случаях рассматриваются резервные варианты.

Первая линия терапии: НПВП и колхицин как основа лечения

Современные клинические рекомендации рассматривают комбинацию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и колхицина как «золотой стандарт» для лечения острого и рецидивирующего перикардита. Такой подход позволяет эффективно воздействовать на воспаление и значительно снизить вероятность повторных эпизодов заболевания.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — это основа основ. Они блокируют выработку веществ (простагландинов), которые поддерживают воспалительный процесс и вызывают боль. При перикардите используются высокие противовоспалительные дозы, которые значительно превышают те, что применяются для снятия обычной головной или мышечной боли. Именно поэтому самолечение без назначения врача недопустимо. Чаще всего применяют ибупрофен или аспирин. Длительный прием высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов может негативно влиять на слизистую желудка, поэтому их почти всегда назначают вместе с препаратами для защиты желудка (ингибиторами протонной помпы).

Колхицин — это препарат, который изначально применялся для лечения подагры, но показал высочайшую эффективность при перикардите. Его механизм действия отличается от НПВП: он влияет на белые кровяные клетки (нейтрофилы), мешая им перемещаться в очаг воспаления и поддерживать его. Главная ценность колхицина в том, что он достоверно снижает риск рецидивов на 50% и более. Его назначают в низкой дозе на длительный срок (обычно на 3 месяца при первом эпизоде и дольше при рецидивирующем течении) в дополнение к нестероидным противовоспалительным препаратам.

Сравнительная характеристика препаратов первой линии

Хотя ибупрофен и аспирин относятся к группе НПВП, у них есть свои особенности. Выбор конкретного препарата зависит от клинической ситуации, сопутствующих заболеваний пациента и переносимости. Ниже представлена таблица для наглядного сравнения.

Вторая линия терапии: когда применяются глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды (часто называемые просто стероидами, например, преднизолон) — это мощные противовоспалительные препараты, которые применяются в ситуациях, когда терапия первой линии (НПВП + колхицин) оказалась неэффективной или противопоказана. Многих пациентов беспокоит назначение гормональных препаратов из-за возможных побочных эффектов. Важно понимать, что в кардиологии их применение строго регламентировано.

Стероиды назначают в следующих случаях:

• Отсутствие ответа на адекватные дозы нестероидных противовоспалительных препаратов в течение недели.
• Наличие противопоказаний к приему НПВП (например, язвенная болезнь, почечная недостаточность).
• Перикардит, вызванный системными заболеваниями соединительной ткани (например, системная красная волчанка) или аутоиммунными причинами.

Несмотря на свою высокую эффективность в подавлении воспаления, глюкокортикостероиды не являются препаратами выбора для рутинного лечения острого перикардита. Исследования показывают, что их применение, особенно в высоких дозах и без сопутствующего назначения колхицина, связано с более высоким риском рецидивов. Критически важным моментом при лечении стероидами является очень медленное и постепенное снижение дозы под строгим контролем врача. Быстрая отмена препарата почти гарантированно приведет к обострению.

Терапия резерва при рецидивирующем и рефрактерном перикардите

В редких случаях перикардит приобретает хроническое, постоянно рецидивирующее течение, которое плохо поддается стандартной терапии. Такое состояние называют рефрактерным перикардитом. Для этих пациентов существуют препараты третьей линии, которые воздействуют на иммунную систему более прицельно. Их назначением занимаются только специализированные центры.

К таким препаратам относятся:

• Иммуносупрессанты — препараты, такие как азатиоприн или метотрексат, которые подавляют активность иммунной системы в целом.
• Биологическая терапия — современные препараты, которые блокируют конкретные молекулы, участвующие в воспалении. При перикардите наибольшую эффективность показали ингибиторы интерлейкина-1 (например, анакинра, рилонацепт). Они способны прервать порочный круг хронического воспаления.

Назначение этих лекарств требует тщательного обследования и постоянного наблюдения, но они дают шанс на выздоровление даже в самых сложных ситуациях.

Контроль лечения и критерии эффективности: как понять, что терапия работает

Эффективность медикаментозного лечения перикардита оценивается врачом на основе нескольких параметров. Пациенту важно понимать, на что обращает внимание специалист, и не прекращать прием препаратов самостоятельно, даже если самочувствие улучшилось. Полный курс терапии необходим для предотвращения рецидива.

Вот основные маркеры успешного лечения:

• Исчезновение симптомов. В первую очередь, это касается боли в груди. Значительное облегчение должно наступить в течение нескольких дней после начала приема НПВП.
• Нормализация лабораторных показателей. Ключевым анализом является уровень С-реактивного белка (СРБ) в крови. Это чувствительный маркер воспаления. На фоне лечения его уровень должен постепенно снижаться до нормальных значений.
• Данные инструментальных обследований. С помощью эхокардиографии (УЗИ сердца) врач контролирует количество жидкости в полости перикарда. Уменьшение или полное исчезновение выпота является хорошим признаком.

Длительность терапии индивидуальна, но обычно прием нестероидных противовоспалительных препаратов продолжается несколько недель, а колхицина — не менее трех месяцев. Очень важно не прекращать лечение раньше времени, даже при полном исчезновении симптомов, так как воспалительный процесс может все еще сохраняться на субклиническом уровне.

Список литературы

1. Перикардиты. Клинические рекомендации 2022. Российское кардиологическое общество (РКО).
2. Adler Y., Charron P., Imazio M. et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal, 2015, vol. 36, issue 42, pp. 2921–2964.
3. Болезни сердца по Браунвальду: руководство по сердечно-сосудистой медицине / под ред. П. Либби, Р. О. Боноу, Д. Л. Манна, Д. П. Зайпса; пер. с англ. под ред. Р. Г. Оганова. — М.: Логосфера, 2012–2013. — В 4 томах.
4. Чазова И. Е., Ощепкова Е. В., Жернакова Ю. В. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии // Кардиологический вестник. — 2015. — Т. 10. № 1. — С. 3–30.
5. Внутренние болезни: учебник / под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — В 2 томах.