Ятрогенная тампонада сердца как осложнение медицинских манипуляций

Ятрогенная тампонада сердца — это жизнеугрожающее состояние, которое развивается в результате накопления крови или другой жидкости в околосердечной сумке (перикарде) как осложнение после проведения медицинских процедур. Это сдавление сердца мешает ему нормально наполняться кровью и перекачивать ее по организму, что приводит к резкому падению артериального давления и нарушению кровоснабжения жизненно важных органов. Хотя это редкое осложнение, его своевременное распознавание и неотложное лечение имеют решающее значение для спасения жизни пациента.

Что такое ятрогенная тампонада сердца и почему она возникает

В основе этого состояния лежит повреждение стенки сердца или крупного сосуда во время инвазивного вмешательства. Перикард, или околосердечная сумка, представляет собой плотный мешок, окружающий сердце. В норме он содержит небольшое количество жидкости (около 15–50 мл) для смазки. Если в эту замкнутую полость начинает быстро поступать кровь, давление внутри нее резко возрастает. Сердце оказывается сдавленным снаружи, и его камеры, особенно правые отделы с более низким давлением, не могут полноценно расправиться для приема крови. Это приводит к критическому снижению сердечного выброса.

Ятрогенная тампонада сердца является прямым следствием медицинских манипуляций. Ниже перечислены процедуры, которые несут в себе такой риск.

• Катетерная абляция. Процедура для лечения аритмий, при которой через сосуды к сердцу подводятся специальные катетеры. Риск перфорации (прокола) стенки предсердия или желудочка существует, особенно при сложных вмешательствах.
• Имплантация кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора. Электроды этих устройств проводятся через вены в камеры сердца. На этапе их установки возможно повреждение стенки миокарда.
• Перикардиоцентез. Парадоксально, но процедура, предназначенная для удаления избыточной жидкости из перикарда, сама может стать причиной кровотечения и тампонады, если игла случайно повредит сердечную мышцу или коронарный сосуд.
• Коронароангиография и стентирование. Во время этих процедур используются проводники и катетеры, которые могут повредить стенку коронарной артерии или, реже, стенку сердца.
• Эндомиокардиальная биопсия. Взятие образца сердечной ткани для исследования также несет риск перфорации.
• Кардиохирургические операции. Послеоперационное кровотечение в полость перикарда является одной из известных причин развития тампонады в раннем послеоперационном периоде.

Важно понимать, что развитие ятрогенной тампонады сердца не всегда является следствием врачебной ошибки. Это признанный и известный риск сложных инвазивных процедур, вероятность которого врачи всегда учитывают и к которому готовы.

Ключевые признаки и симптомы неотложного состояния

Клиническая картина при тампонаде развивается стремительно, так как даже небольшое количество быстро накопившейся крови (150–200 мл) может вызвать критическое сдавление сердца. Существует классический набор симптомов, известный как триада Бека, который помогает врачам быстро заподозрить проблему. Однако не все признаки могут присутствовать одновременно.

К основным симптомам относятся:

• Резкое снижение артериального давления (артериальная гипотензия). Сердце не может качать достаточно крови, что приводит к падению давления в сосудах.
• Приглушенность сердечных тонов. Слой жидкости между сердцем и грудной стенкой заглушает звуки его сокращений, которые врач слышит при аускультации (выслушивании стетоскопом).
• Набухание шейных вен. Из-за того что кровь не может свободно попасть в сдавленное правое предсердие, она застаивается в крупных венах, что внешне проявляется их расширением и пульсацией на шее.
• Одышка и учащенное дыхание. Организм пытается компенсировать нехватку кислорода, вызванную плохим кровообращением.
• Тахикардия. Учащенное сердцебиение является компенсаторной реакцией на низкий сердечный выброс. Сердце пытается качать чаще, чтобы прокачать тот же объем крови.
• Беспокойство, страх, холодный пот. Это реакция нервной системы на резкое нарушение гемодинамики и гипоксию мозга.
• Снижение или отсутствие пульса на вдохе (парадоксальный пульс). Характерный признак, при котором систолическое артериальное давление на вдохе падает более чем на 10 мм рт. ст.

При появлении таких симптомов во время или сразу после процедуры медицинский персонал немедленно начинает диагностические и лечебные мероприятия.

Методы диагностики: как врачи подтверждают диагноз

Диагностика ятрогенной тампонады сердца должна быть максимально быстрой, поскольку промедление опасно для жизни. «Золотым стандартом» и основным методом является эхокардиография (УЗИ сердца). Это исследование позволяет не только увидеть жидкость в полости перикарда, но и оценить ее объем, а главное — увидеть признаки сдавления камер сердца.

Вот что врач видит на эхокардиографии при тампонаде:

• Наличие свободной жидкости в перикардиальной полости.
• Коллапс (спадание) правого предсердия и правого желудочка в диастолу — фазу расслабления, когда они должны максимально наполняться кровью.
• Расширение нижней полой вены без ее спадения на вдохе, что указывает на высокое венозное давление.

Другие методы диагностики играют вспомогательную роль:

• Электрокардиография (ЭКГ). Может показать снижение вольтажа зубцов (из-за слоя жидкости) и феномен электрической альтернации, когда высота комплексов QRS меняется от удара к удару.
• Рентгенография органов грудной клетки. При постепенном накоплении большого объема жидкости тень сердца может приобретать шаровидную, трапециевидную форму («бутыль с водой»), но при острой ятрогенной тампонаде эти изменения могут не успеть развиться.

Окончательный диагноз ставится на основе совокупности клинических признаков и в первую очередь данных эхокардиографии, которую часто выполняют прямо у постели пациента.

Принципы неотложной помощи и лечения

Лечение ятрогенной тампонады сердца — это экстренная медицинская процедура, направленная на немедленное удаление жидкости из околосердечной сумки для устранения сдавления сердца. Основным методом лечения является перикардиоцентез.

Перикардиоцентез — это прокол перикардиальной полости специальной иглой с последующей эвакуацией жидкости. Процедура чаще всего выполняется под контролем УЗИ, чтобы точно направить иглу и избежать повреждения сердца и других органов. Удаление даже небольшого количества крови (30–50 мл) может привести к резкому улучшению состояния пациента, так как давление в перикарде значительно снижается. После эвакуации жидкости в полости перикарда может быть оставлен тонкий катетер (дренаж) на несколько часов или дней для контроля возможного повторного накопления крови.

В некоторых случаях, когда кровотечение продолжается или его невозможно остановить с помощью перикардиоцентеза, требуется срочное хирургическое вмешательство. Кардиохирурги выполняют торакотомию (вскрытие грудной клетки), находят источник кровотечения (место перфорации) и ушивают его. Одновременно проводятся ревизия и дренирование полости перикарда.

Параллельно с этими процедурами проводится поддерживающая терапия: внутривенное введение жидкостей для поддержания объема циркулирующей крови и, при необходимости, применение препаратов, повышающих артериальное давление.

Факторы риска и профилактика: можно ли снизить вероятность осложнения

Пациент не может напрямую повлиять на риск развития этого осложнения, поскольку основная ответственность лежит на оперирующей бригаде. Профилактика ятрогенной тампонады сердца заключается в высочайшей квалификации специалистов и строгом соблюдении протоколов проведения инвазивных процедур. Тем не менее существуют факторы, которые могут повышать риск, например, анатомические особенности пациента, пожилой возраст, прием антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь).

Основные меры профилактики, применяемые врачами, представлены в таблице ниже.

Прогноз и восстановление после тампонады сердца

Прогноз при ятрогенной тампонаде сердца напрямую зависит от скорости ее распознавания и начала лечения. Если диагноз поставлен быстро и перикардиоцентез выполнен своевременно, прогноз в большинстве случаев благоприятный. Устранение сдавления приводит к почти мгновенному восстановлению нормальной работы сердца и стабилизации состояния пациента.

Период восстановления после эпизода тампонады зависит от нескольких факторов: от объема кровопотери, от того, потребовалось ли хирургическое вмешательство, и от общего состояния здоровья пациента. После успешного дренирования перикарда пациент обычно проводит несколько дней в стационаре под наблюдением. Врачи выполняют контрольные эхокардиографические исследования, чтобы убедиться в отсутствии повторного накопления жидкости. Дальнейшая реабилитация связана с восстановлением после основной процедуры, которая и стала причиной осложнения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Перикардиты». Российское кардиологическое общество (РКО). — 2022.
2. Кардиология. Национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 800 с.
3. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
4. Adler Y., Charron P., Imazio M., et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2015;36(42):2921-2964.
5. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / Edited by Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow. — 11th ed. — Elsevier, 2018. — 2040 p.