Тампонада сердца: полное руководство по причинам, симптомам и лечению

Тампонада сердца — это неотложное, жизнеугрожающее состояние, при котором в околосердечной сумке (перикарде) скапливается жидкость, сдавливая сердце и мешая ему нормально работать. Это не самостоятельное заболевание, а грозное осложнение различных патологий. Из-за внешнего давления камеры сердца не могут полноценно наполниться кровью, что приводит к резкому снижению кровотока по всему организму. Понимание причин, своевременное распознавание симптомов и экстренное лечение являются ключевыми факторами для спасения жизни пациента.

Что такое тампонада сердца и почему это опасно

Чтобы понять механизм развития тампонады сердца (ТС), представьте сердце, помещенное в специальный эластичный мешок — перикард. В норме между сердцем и стенками этого мешка находится совсем немного жидкости, около 15–50 мл, которая действует как смазка, уменьшая трение при сердечных сокращениях. При тампонаде сердца объем этой жидкости стремительно или постепенно увеличивается, что приводит к росту давления внутри перикардиальной полости. Перикард, особенно при быстром накоплении жидкости, не успевает растянуться. В результате повышенное давление снаружи начинает сдавливать сначала более тонкостенные правые отделы сердца (предсердие и желудочек), а затем и левые. Сердце оказывается в тисках. Главная опасность заключается в том, что сдавленные камеры не могут принять достаточный объем крови из вен. Как следствие, сердце не может выбросить адекватное количество крови в артерии для снабжения кислородом жизненно важных органов — мозга, почек и самого сердца. Это состояние называется кардиогенным шоком и без немедленного вмешательства приводит к остановке сердца.

Причины скопления жидкости в перикарде

Скопление избыточной жидкости (перикардиального выпота), приводящее к тампонаде сердца, может быть вызвано множеством факторов. Важно понимать, что скорость накопления жидкости часто имеет большее значение, чем ее абсолютный объем. Даже 150–200 мл, скопившиеся за минуты, могут вызвать ТС, в то время как при медленном накоплении перикард может растянуться и вместить литр и более жидкости без критического сдавления сердца.

Вот основные группы причин, которые могут спровоцировать это состояние:

• Травмы грудной клетки: проникающие ранения (ножевые, огнестрельные) или закрытые тупые травмы (например, при ДТП), которые приводят к разрыву стенки сердца или коронарных сосудов и кровотечению в полость перикарда.
• Воспалительные заболевания (перикардиты): вирусные, бактериальные, грибковые или аутоиммунные воспаления околосердечной сумки могут сопровождаться выработкой большого количества воспалительной жидкости.
• Онкологические заболевания: метастазы рака легких, молочной железы, меланомы или лимфомы в перикард. Опухоль нарушает отток лимфы и жидкости, вызывая ее накопление.
• Осложнения медицинских процедур: ятрогенные причины, такие как перфорация стенки сердца во время катетеризации, установки кардиостимулятора или после операций на сердце.
• Разрыв стенки миокарда после инфаркта: грозное осложнение обширного инфаркта, при котором некротизированная (погибшая) сердечная мышца разрывается и кровь изливается в перикард.
• Расслоение аорты: разрыв внутренней стенки аорты может привести к тому, что кровь проникает в полость перикарда.
• Почечная недостаточность: при тяжелой хронической болезни почек развивается уремия — отравление организма продуктами обмена, что может вызывать воспаление серозных оболочек, включая перикард (уремический перикардит).
• Системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

Ключевые симптомы и признаки тампонады сердца

Клиническая картина во многом зависит от скорости развития состояния. При острой ТС, вызванной травмой или разрывом миокарда, симптомы нарастают в течение минут и носят драматический характер. При медленном накоплении жидкости организм может некоторое время компенсировать состояние, и симптомы будут менее выраженными. Однако в любом случае необходимо обращать внимание на комплекс тревожных признаков.

Для удобства восприятия основные клинические проявления представлены в таблице.

Три классических признака — низкое артериальное давление, набухшие шейные вены и глухие тоны сердца — составляют так называемую триаду Бека, которая является характерным, но не всегда полным проявлением тампонады сердца.

Как диагностируется ТС

Диагностика тампонады сердца должна проводиться максимально быстро, так как состояние требует неотложного вмешательства. Диагноз ставится на основе совокупности данных клинического осмотра и инструментальных исследований.

• Осмотр врачом и сбор анамнеза: врач оценивает общее состояние, измеряет давление, пульс, осматривает вены шеи, выслушивает сердце и легкие. Наличие триады Бека и других характерных симптомов позволяет заподозрить ТС.
• Эхокардиография (УЗИ сердца): это «золотой стандарт» диагностики. Исследование позволяет не только увидеть свободную жидкость в полости перикарда и оценить ее объем, но и, что самое важное, выявить признаки сдавления сердца — коллапс (спадание) стенок правого предсердия и желудочка во время их расслабления (диастолы).
• Электрокардиография (ЭКГ): не является специфичным методом, но может выявить косвенные признаки: снижение вольтажа всех зубцов (из-за изолирующего эффекта жидкости) и феномен электрической альтернации, когда высота комплексов QRS меняется от удара к удару.
• Рентгенография органов грудной клетки: при постепенном накоплении большого объема жидкости (более 250 мл) тень сердца на снимке приобретает шаровидную или трапециевидную форму, напоминая «бутыль с водой». При острой тампонаде изменения могут быть минимальными.

Неотложное лечение тампонады сердца

Лечение ТС — это экстренная медицинская процедура, направленная на спасение жизни. Главная и немедленная цель — устранить сдавление сердца путем эвакуации жидкости из полости перикарда. Любые промедления недопустимы.

Основным методом лечения является перикардиоцентез. Это пункция (прокол) перикардиальной полости специальной иглой с последующей аспирацией (отсасыванием) жидкости. Процедура проводится под обязательным контролем эхокардиографии, чтобы точно направить иглу и избежать повреждения сердца. Обычно ее выполняют под местной анестезией. Удаление даже небольшого количества жидкости (30–50 мл) может привести к резкому снижению давления в перикарде и значительному улучшению состояния пациента: повышается артериальное давление, урежается пульс, уменьшается одышка. После эвакуации жидкости в полость перикарда часто устанавливают тонкий катетер на 1–2 дня для возможного дополнительного дренирования.

В некоторых случаях, например при сгустках крови после травмы, которые невозможно удалить иглой, или при рецидивирующей ТС, прибегают к хирургическому дренированию. Врач выполняет небольшой разрез и создает «окно» в перикарде (субксифоидальная перикардиотомия), обеспечивая надежный отток жидкости.

Параллельно с этими процедурами проводится поддерживающая терапия, включающая введение жидкостей и препаратов, повышающих артериальное давление. Однако важно понимать, что это лишь временная мера до выполнения основной процедуры.

После стабилизации состояния все усилия направляются на лечение основного заболевания, которое стало причиной тампонады сердца. Без этого высок риск повторного накопления жидкости. Лечение может включать противовоспалительную терапию при перикардите, химиотерапию при онкологии, диализ при почечной недостаточности и так далее.

Прогноз и возможные осложнения при ТС

Прогноз при тампонаде сердца напрямую зависит от двух факторов: скорости оказания медицинской помощи и причины, вызвавшей это состояние. Если диагноз поставлен вовремя и перикардиоцентез выполнен без промедления, гемодинамика быстро стабилизируется и непосредственная угроза жизни снимается. В таких случаях прогноз благоприятный. Однако если помощь задерживается, развиваются необратимые нарушения в работе органов, и состояние может закончиться летально.

Прогноз также тесно связан с основным заболеванием. Например, при вирусном перикардите после успешного дренирования и лечения прогноз хороший. В то же время при тампонаде, вызванной метастазами или разрывом миокарда, долгосрочный прогноз остается серьезным.

Основные осложнения ТС включают:

• кардиогенный шок;
• остановку сердца и внезапную сердечную смерть;
• отек легких;
• острую почечную и печеночную недостаточность из-за гипоксии;
• рецидив (повторное накопление жидкости).

Профилактика и жизнь после тампонады сердца

Специфической профилактики самой тампонады не существует, поскольку это осложнение других болезней. Поэтому профилактические меры сводятся к своевременной диагностике и адекватному лечению тех состояний, которые могут ее вызвать. Это регулярное наблюдение у кардиолога при хронических заболеваниях сердца, контроль за функцией почек, незамедлительное обращение к врачу при появлении болей в груди или необъяснимой одышки.

Жизнь после перенесенной ТС требует внимательного отношения к своему здоровью. Крайне важно находиться под наблюдением кардиолога и других профильных специалистов (онколога, ревматолога) для контроля над основным заболеванием. Регулярное проведение эхокардиографии позволяет отслеживать состояние перикарда и вовремя заметить повторное накопление жидкости. Образ жизни, медикаментозная терапия и дальнейшие рекомендации будут полностью зависеть от первопричины, вызвавшей это грозное осложнение.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Болезни перикарда». Российское кардиологическое общество (РКО), Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Руководство по кардиологии: в 4 т. / под ред. Е. И. Чазова. — М.: Практика, 2014.
3. Adler Y., Charron P., Imazio M., et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. 2015;36(42):2921-2964.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / ed. by D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli. 11th edition. Elsevier, 2018.
5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.