Тампонада сердца после инфаркта миокарда как следствие разрыва сердца

Тампонада сердца после инфаркта миокарда — это жизнеугрожающее осложнение, возникающее в результате разрыва сердечной мышцы. При этом состоянии кровь изливается в околосердечную сумку (перикард), сдавливая сердце и не позволяя ему нормально сокращаться и перекачивать кровь. Это одно из самых грозных механических осложнений острого инфаркта миокарда (ИМ), требующее немедленной диагностики и экстренного хирургического вмешательства. Понимание причин, симптомов и последовательности действий в такой ситуации критически важно для спасения жизни.

Что такое разрыв сердца и почему он происходит после инфаркта

Разрыв сердца является прямым следствием инфаркта миокарда, при котором происходит гибель (некроз) участка сердечной мышцы из-за прекращения кровотока по одной из коронарных артерий. Погибшая ткань теряет свою прочность и эластичность, со временем замещаясь рубцовой. Однако в первые дни после ИМ, обычно на 3–7-е сутки, зона некроза наиболее уязвима. Стенка сердца в этом месте истончается и размягчается. Под действием высокого давления крови внутри сердечных камер ослабленный участок может не выдержать и разорваться.

Процесс можно сравнить с изношенной шиной: пока давление внутри невелико, она держит форму, но при резком повышении нагрузки в самом слабом месте происходит разрыв. Точно так же на фоне повышенного артериального давления или физической нагрузки ослабленная стенка миокарда может прорваться. Именно этот механизм лежит в основе развития тампонады сердца после инфаркта.

Механизм развития тампонады сердца: как кровь останавливает сердце

Для понимания механизма тампонады важно представить строение сердца. Оно находится в специальной нерастяжимой оболочке — перикарде. Между сердцем и этой оболочкой есть небольшое пространство, содержащее минимальное количество жидкости для смазки. Когда происходит разрыв сердечной мышцы, кровь под высоким давлением начинает быстро поступать в это замкнутое пространство.

Поскольку перикард практически не растягивается, даже относительно небольшой объем крови (150–200 мл) создает критическое давление снаружи сердца. Это давление мешает камерам сердца (в первую очередь правому желудочку и предсердиям) полноценно расслабляться и наполняться кровью. В результате в желудочки поступает все меньше и меньше крови, и, как следствие, катастрофически падает объем крови, который сердце выбрасывает в сосуды. Развивается острая сердечная недостаточность и кардиогенный шок. Сердце оказывается в жестком футляре из собственной излившейся крови, который не дает ему работать.

Тревожные симптомы: как распознать начало тампонады

Разрыв сердца и последующая тампонада развиваются стремительно и проявляются резким и тяжелым ухудшением состояния пациента, который до этого мог чувствовать себя относительно стабильно. Классические признаки этого состояния объединены в так называемую триаду Бека, которая помогает врачам быстро заподозрить проблему. Однако важно знать и другие симптомы, указывающие на смертельную опасность.

Для лучшего понимания ключевые симптомы представлены в таблице:

Помимо классической триады, состояние сопровождается и другими критическими признаками. Вот основные из них:

• Внезапная и сильная боль в груди, которую пациент может описывать как разрывающую.
• Резко нарастающая одышка, чувство нехватки воздуха.
• Выраженная слабость, холодный липкий пот.
• Учащенное сердцебиение (тахикардия), которое является компенсаторной реакцией на падение выброса.
• Спутанность или быстрая потеря сознания из-за недостаточного кровоснабжения головного мозга.
• Синюшный оттенок кожи (цианоз).

Факторы риска: кто находится в группе повышенной опасности

Хотя разрыв миокарда может случиться у любого пациента с инфарктом, существуют определенные факторы, которые значительно повышают вероятность этого осложнения. Выделение таких пациентов в группу риска позволяет медицинскому персоналу уделять им повышенное внимание в первые, самые опасные дни после инфаркта миокарда.

К основным факторам риска относятся:

• Первый инфаркт миокарда. У пациентов с повторными инфарктами на сердце уже есть рубцы, которые «укрепляют» стенку и делают ее менее подверженной разрыву.
• Пожилой возраст (старше 65 лет). С возрастом ткани теряют свою эластичность, что увеличивает их уязвимость.
• Женский пол. По статистике, разрывы сердца чаще случаются у женщин.
• Обширный, трансмуральный инфаркт. Это инфаркт, при котором некроз затрагивает всю толщу сердечной мышцы.
• Позднее обращение за медицинской помощью. Чем дольше артерия остается закупоренной, тем больше участок некроза и тем выше риск разрыва.
• Артериальная гипертензия. Повышенное давление создает дополнительную нагрузку на ослабленную стенку миокарда.

Диагностика и неотложные действия в условиях стационара

Диагностика тампонады сердца должна быть молниеносной, так как счет идет на минуты. «Золотым стандартом» является экстренная эхокардиография (УЗИ сердца), выполненная прямо у постели больного. Этот метод позволяет немедленно увидеть жидкость (кровь) в полости перикарда и оценить степень сдавления камер сердца.

При подтверждении диагноза начинаются неотложные реанимационные мероприятия. Единственный шанс спасти пациента — это быстро уменьшить давление на сердце и устранить дефект в его стенке. Существует два основных этапа помощи:

1. Перикардиоцентез. Это временная, но жизнеспасающая процедура. Под контролем УЗИ врач вводит специальную иглу в полость перикарда и удаляет скопившуюся кровь. Это позволяет на время уменьшить давление на сердце, восстановить его насосную функцию и выиграть время для подготовки к операции.
2. Экстренное кардиохирургическое вмешательство. Это радикальный метод лечения. Пациента немедленно доставляют в операционную, где кардиохирурги в условиях искусственного кровообращения находят место разрыва и ушивают его, иногда используя специальные «заплаты» из синтетических или биологических материалов.

Важно понимать, что консервативное лечение при разрыве сердца и тампонаде невозможно. Без экстренной хирургии это состояние практически всегда заканчивается летально.

Прогноз и возможности современной кардиохирургии

Тампонада сердца вследствие разрыва миокарда после инфаркта остается одним из самых фатальных осложнений в кардиологии. Прогноз крайне серьезный, и даже при своевременном оказании помощи госпитальная летальность остается очень высокой. Факторами, ухудшающими прогноз, являются пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний и скорость развития гемодинамического коллапса.

Тем не менее, благодаря развитию методов быстрой диагностики, таких как прикроватная эхокардиография, и совершенствованию техник экстренной кардиохирургии шансы на спасение пациентов сегодня выше, чем когда-либо. Успех напрямую зависит от слаженной работы команды врачей — кардиологов, реаниматологов, специалистов по УЗИ и кардиохирургов. Своевременное распознавание симптомов, мгновенная диагностика и немедленная доставка пациента в операционную — это ключевые звенья цепи, которая может спасти жизнь в этой критической ситуации.

Список литературы

1. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Министерство здравоохранения Российской Федерации.
2. Руководство по кардиологии в 4 томах / под ред. академика Е.И. Чазова. – М.: Практика, 2014.
3. Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2018; 39(2): 119–177.
4. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е.В. Шляхто. – 2-е издание, переработанное и дополненное. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
5. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019.