Когда лекарства бессильны: хирургическое удаление тромбов при ТЭЛА

Хирургическое удаление тромбов при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — это жизнеспасающая процедура, к которой прибегают в самых критических ситуациях. Когда массивный сгусток крови перекрывает кровоток в легких, вызывая острую сердечную и дыхательную недостаточность, а стандартная медикаментозная терапия неэффективна или противопоказана, именно операция дает пациенту шанс на выживание. Это сложное вмешательство, требующее высочайшей квалификации хирургической бригады и современного оснащения, но в условиях высокого риска оно является единственно верным решением.

В каких случаях необходимо хирургическое вмешательство при тромбоэмболии легочной артерии

Решение о проведении операции принимается экстренно, когда речь идет о спасении жизни пациента. Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии показано не во всех случаях, а только при наличии строгих критериев, указывающих на неэффективность или невозможность применения других методов. Основная цель — быстро восстановить кровоток в легочной артерии, чтобы предотвратить необратимые повреждения сердца и легких.

Вот основные ситуации, когда консилиум врачей может выбрать хирургическую тактику:

• Массивная ТЭЛА с гемодинамической нестабильностью. Это главнейшее показание. Под гемодинамической нестабильностью понимают развитие шока или стойкое снижение артериального давления. В таком состоянии сердце не справляется с нагрузкой, и органы не получают достаточного количества кислорода.
• Противопоказания к тромболитической терапии. Тромболитики — это препараты, растворяющие тромбы. Однако их применение связано с высоким риском кровотечений. Они абсолютно противопоказаны при недавних крупных операциях, черепно-мозговых травмах, геморрагическом инсульте в анамнезе или наличии внутреннего кровотечения. В таких случаях операция становится единственным выходом.
• Неэффективность проведенного тромболизиса. Если введение препаратов для растворения тромба не привело к улучшению состояния пациента, а гемодинамика продолжает ухудшаться, врачи могут принять решение о переходе к хирургическому вмешательству.
• Наличие подвижных тромбов в правых отделах сердца. Обнаружение при эхокардиографии крупных, флотирующих (свободно плавающих) тромбов в правом предсердии или желудочке является грозным признаком. Существует крайне высокий риск их дальнейшего отрыва и попадания в легочную артерию, что может привести к фатальной закупорке.
• Парадоксальная эмболия. Это редкое, но крайне опасное состояние, когда тромб из венозной системы через дефект в перегородке сердца (например, открытое овальное окно) попадает в артериальную систему, вызывая инсульт или инфаркт других органов.

Виды хирургических вмешательств по удалению тромбов

В современной кардиохирургии существует два основных подхода к удалению тромбов из легочной артерии. Выбор конкретного метода зависит от тяжести состояния пациента, расположения и размера тромбов, а также технических возможностей клиники. Каждый из подходов имеет свои преимущества и риски.

Открытая легочная эмболэктомия

Это классическая операция на открытом сердце. Хирург получает прямой доступ к легочной артерии через разрез грудной клетки (стернотомию). Вмешательство проводится в условиях искусственного кровообращения, когда аппарат временно берет на себя функции сердца и легких, насыщая кровь кислородом и перекачивая ее по организму. Это позволяет хирургу безопасно вскрыть ствол и ветви легочной артерии и под визуальным контролем полностью удалить все тромботические массы. Этот метод наиболее эффективен при крупных, центрально расположенных тромбах, закупоривающих основные ветви легочной артерии.

Эндоваскулярные (катетерные) методы

Это менее инвазивные вмешательства, которые выполняются без больших разрезов. Через небольшой прокол в крупной вене (обычно на бедре) под рентгеновским контролем к тромбу в легочной артерии проводится специальный катетер. Далее могут применяться различные техники:

• Фрагментация тромба: Механическое разрушение крупного тромба на более мелкие части с помощью специального катетера. Это позволяет частично восстановить кровоток.
• Аспирационная тромбэктомия: «Отсасывание» тромба через катетер большого диаметра.
• Катетер-управляемый тромболизис: Доставка тромболитического препарата непосредственно в тромб через катетер. Это позволяет использовать меньшие дозы препарата и снизить риск системных кровотечений.

Эндоваскулярные методы предпочтительны у пациентов, для которых открытая операция сопряжена со слишком высоким риском, однако они могут быть менее эффективны при очень массивных, плотных и организованных тромбах.

Для наглядного сравнения основных подходов к хирургическому лечению ТЭЛА приводим следующую таблицу:

Как проходит подготовка и сама операция

Поскольку решение об операции при массивной тромбоэмболии легочной артерии принимается в экстренном порядке, этап подготовки сведен к минимуму и направлен на стабилизацию состояния пациента и подтверждение диагноза. В принятии решения участвует мультидисциплинарная команда, включающая кардиолога, реаниматолога, кардиохирурга и специалиста по лучевой диагностике.

Ключевым методом диагностики является компьютерная томография с ангиографией легочной артерии (КТ-ангиопульмонография), которая позволяет точно визуализировать тромбы, оценить их объем и расположение. Эхокардиография помогает оценить степень перегрузки правых отделов сердца. Параллельно проводятся неотложные мероприятия по поддержанию артериального давления и дыхания. Как только диагноз подтвержден и принято решение об операции, пациента немедленно транспортируют в операционную.

Сама открытая эмболэктомия проходит под общей анестезией. После выполнения срединной стернотомии и подключения аппарата искусственного кровообращения сердце останавливают. Хирург вскрывает просвет легочной артерии и аккуратно удаляет тромбы из ее ствола и главных ветвей. После полного удаления сгустков целостность сосуда восстанавливается, и сердечная деятельность возобновляется. Длительность такого вмешательства может составлять несколько часов.

Риски и возможные осложнения хирургического лечения ТЭЛА

Любое хирургическое вмешательство, особенно проводимое в экстренных условиях на фоне критического состояния пациента, сопряжено с определенными рисками. Важно понимать, что при массивной тромбоэмболии легочной артерии риск бездействия и гибели от самого заболевания несоизмеримо выше, чем риск операции. Тем не менее, и пациенты, и их родственники должны быть осведомлены о возможных осложнениях.

К наиболее частым осложнениям относятся:

• Кровотечение. Это наиболее серьезный риск, связанный как с самой операционной травмой, так и с необходимостью применения антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь) до и после вмешательства.
• Инфекционные осложнения. Как и при любой крупной операции, существует риск развития раневой инфекции или пневмонии.
• Реперфузионный отек легких. После резкого восстановления кровотока в ранее закупоренных участках легкого может развиться отек легочной ткани. Это состояние требует интенсивной терапии и респираторной поддержки.
• Острая почечная недостаточность. Шок, само вмешательство и использование искусственного кровообращения могут негативно сказаться на функции почек.
• Нарушения ритма сердца (аритмии). Манипуляции на сердце могут провоцировать различные виды аритмий в послеоперационном периоде.

Современные хирургические технологии, анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия позволяют значительно снизить частоту этих осложнений и успешно с ними справляться.

Жизнь после операции: восстановление и прогноз

Успешно выполненная операция — это только начало пути к выздоровлению. Послеоперационный период требует не меньшего внимания и усилий как со стороны врачей, так и со стороны пациента. Сразу после вмешательства пациент попадает в отделение реанимации и интенсивной терапии, где находится под круглосуточным мониторингом жизненно важных функций.

Восстановление проходит в несколько этапов. В первые дни основной задачей является стабилизация гемодинамики, адекватное обезболивание и профилактика осложнений. Постепенно начинается активизация пациента — сначала в пределах кровати, затем — палаты. Длительность нахождения в стационаре индивидуальна и зависит от исходного состояния и темпов восстановления.

Ключевым элементом долгосрочной стратегии после перенесенной операции является пожизненный прием антикоагулянтов. Эти препараты предотвращают образование новых тромбов. Крайне важно строго соблюдать режим их приема и регулярно контролировать показатели свертываемости крови (например, МНО при приеме варфарина). Кроме того, пациенту необходимо будет найти и по возможности устранить причину, приведшую к тромбоэмболии.

Прогноз после хирургического лечения массивной ТЭЛА зависит от многих факторов, но при своевременном и успешном вмешательстве он значительно улучшается. Пациенты, пережившие этот критический эпизод, при адекватной дальнейшей терапии и реабилитации могут вернуться к полноценной жизни. Однако они нуждаются в постоянном наблюдении кардиолога для контроля состояния и профилактики рецидивов, а также для раннего выявления такого грозного отдаленного осложнения, как хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ).

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тромбоэмболия легочной артерии». Российское кардиологическое общество (РКО), Ассоциация флебологов России (АФР), Российская ассоциация специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России (АСССХР), 2020.
2. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. 2020; 41(4): 543–603.
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
4. Чазов Е.И. (ред.) Руководство по кардиологии в 4 томах. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы (I). — М.: Практика, 2014. — 864 с.
5. Яковлев В.Б., Яковлев А.В. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, лечение, профилактика. — М.: МИА, 2016. — 240 с.