Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): полное руководство по заболеванию

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это жизнеугрожающее состояние, при котором происходит внезапная закупорка легочной артерии или ее ветвей тромбом. Тромб представляет собой сгусток крови, который чаще всего образуется в глубоких венах ног или таза, а затем отрывается и с током крови попадает в легкие. Это состояние требует немедленной медицинской помощи, поскольку оно нарушает кровообращение и газообмен, что может привести к серьезным последствиям. Своевременная диагностика и правильно подобранное лечение позволяют значительно улучшить прогноз и вернуть пациента к полноценной жизни.

Что такое тромбоэмболия легочной артерии и почему она возникает

Чтобы понять механизм развития заболевания, важно разобраться в его названии. «Тромб» — это кровяной сгусток. «Эмболия» — это процесс переноса этого сгустка (эмбола) по кровеносной системе. Таким образом, тромбоэмболия легочной артерии — это закупорка артерий легких оторвавшимся тромбом. В подавляющем большинстве случаев источником таких тромбов является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Когда тромб отрывается от стенки вены, он с током венозной крови проходит через правые отделы сердца и попадает в легочную артерию, где и застревает, перекрывая кровоток.

В основе образования тромбов лежат три ключевых фактора, известные как триада Вирхова:

• Замедление кровотока (стаз). Возникает при длительной неподвижности, например, во время долгих авиаперелетов, после операций или при постельном режиме. Кровь застаивается, что создает условия для формирования сгустков.
• Повреждение внутренней стенки сосуда (эндотелия). Может быть вызвано травмой, хирургическим вмешательством, воспалением или установкой венозного катетера. Поврежденная стенка становится «магнитом» для тромбоцитов и факторов свертывания.
• Повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция). Может быть наследственной (генетические мутации) или приобретенной (например, при онкологических заболеваниях, приеме некоторых гормональных препаратов, беременности).

Сочетание этих факторов значительно увеличивает риск образования тромбов и, как следствие, развития ТЭЛА. Когда тромб блокирует легочную артерию, в легких повышается давление, а правый желудочек сердца испытывает огромную перегрузку, пытаясь протолкнуть кровь через препятствие. Это и приводит к развитию острой сердечной и дыхательной недостаточности.

Факторы риска: кто находится в группе повышенной опасности

Вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии выше у людей с определенными состояниями или образом жизни. Знание этих факторов позволяет вовремя принять профилактические меры. Важно понимать, что наличие одного или даже нескольких факторов не означает обязательное развитие болезни, но требует повышенного внимания к своему здоровью.

Основные факторы, увеличивающие риск ТЭЛА, включают:

• Недавние хирургические вмешательства, особенно на суставах (эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава), органах брюшной полости и малого таза.
• Травмы, особенно переломы костей ног и таза, которые требуют длительной иммобилизации.
• Длительная неподвижность: постельный режим более трех дней, длительные поездки или перелеты без возможности двигаться.
• Онкологические заболевания: некоторые виды рака и химиотерапия повышают свертываемость крови.
• Сердечно-сосудистые заболевания, такие как сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий.
• Тромбоз глубоких вен (ТГВ) в анамнезе или у близких родственников.
• Беременность и послеродовой период (до 6 недель после родов), когда в организме женщины происходят гормональные изменения и повышается давление в венах таза.
• Прием оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии, содержащих эстрогены.
• Избыточный вес и ожирение.
• Возраст старше 60 лет.
• Курение.
• Наследственные нарушения свертываемости крови (тромбофилии).

Ключевые симптомы ТЭЛА: когда необходимо немедленно вызывать скорую помощь

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии может быть очень разнообразной — от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. Симптомы часто неспецифичны и могут напоминать другие заболевания сердца или легких. Однако их внезапное появление у человека с факторами риска должно вызывать особую настороженность. Немедленное обращение за медицинской помощью при появлении этих признаков может спасти жизнь.

Самый главный признак ТЭЛА — острое, внезапное начало. Еще минуту назад все было хорошо, и вдруг состояние резко ухудшилось. Для наглядности основные проявления тромбоэмболии легочной артерии можно сгруппировать следующим образом:

Если вы или кто-то рядом испытывает подобные симптомы, особенно при наличии факторов риска, необходимо немедленно вызвать скорую медицинскую помощь. Не пытайтесь самостоятельно добраться до больницы и не ждите, что «само пройдет». ТЭЛА — это неотложное состояние, и каждая минута имеет значение.

Как врачи ставят диагноз: современные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика ТЭЛА — сложная задача из-за разнообразия и неспецифичности симптомов. Врач в приемном отделении сначала оценивает клиническую вероятность заболевания на основе симптомов, анамнеза и факторов риска, используя специальные шкалы (например, шкалу Wells или Geneva). Дальнейшая тактика зависит от состояния пациента и результатов первоначальной оценки.

Вот основные методы, которые используются для подтверждения или исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии:

• Анализ крови на D-димер. D-димер — это продукт распада фибрина, белка, участвующего в образовании тромбов. Нормальный уровень D-димера у пациента с низкой клинической вероятностью позволяет с большой долей уверенности исключить ТЭЛА. Однако повышенный уровень не является прямым доказательством, так как он может наблюдаться и при других состояниях (воспаление, инфекция, после операций).
• Компьютерная томографическая ангиопульмонография (КТ-ангиография). Это «золотой стандарт» диагностики. Пациенту внутривенно вводится контрастное вещество, после чего проводится сканирование грудной клетки. Метод позволяет напрямую визуализировать тромбы в легочных артериях, оценить их размер и локализацию.
• Электрокардиография (ЭКГ). Не может подтвердить или опровергнуть диагноз, но помогает выявить признаки перегрузки правых отделов сердца и исключить другие причины боли в груди, например, инфаркт миокарда.
• Эхокардиография (УЗИ сердца). Позволяет оценить работу сердца, в частности, выявить признаки перегрузки и дисфункции правого желудочка, что является косвенным признаком массивной ТЭЛА.
• Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Проводится для поиска источника эмболии — тромбов в глубоких венах. Обнаружение ТГВ у пациента с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии с высокой вероятностью подтверждает диагноз.

Основные подходы к лечению ТЭЛА: от неотложной помощи до долгосрочной терапии

Лечение тромбоэмболии легочной артерии направлено на достижение трех основных целей: спасение жизни пациента, предотвращение роста существующих тромбов и профилактику образования новых. Тактика лечения зависит от тяжести состояния пациента, степени риска и наличия сопутствующих заболеваний.

Терапия условно делится на два этапа: неотложная помощь и долгосрочное лечение.

Неотложная помощь (в стационаре):

• Антикоагулянтная терапия. Это основа лечения ТЭЛА. Назначается немедленно при подозрении на диагноз, еще до его полного подтверждения. Антикоагулянты («кроверазжижающие» препараты) не растворяют уже существующие тромбы, но мешают их росту и предотвращают образование новых, давая организму время самостоятельно растворить сгусток. Используются инъекционные (гепарины) или новые оральные антикоагулянты.
• Тромболитическая терапия. Применяется у пациентов с массивной ТЭЛА и высоким риском летального исхода (при шоке или гипотонии). Вводятся специальные препараты, которые активно растворяют тромб, быстро восстанавливая кровоток в легочной артерии. Эта терапия связана с высоким риском кровотечений, поэтому используется строго по показаниям.
• Хирургическая эмболэктомия или катетерная фрагментация тромба. Альтернативные методы для самых тяжелых пациентов, которым противопоказан тромболизис. Тромб удаляется либо хирургическим путем, либо разрушается с помощью катетера, введенного через сосуды.

Долгосрочное лечение (после выписки):

После стабилизации состояния пациент должен продолжать прием антикоагулянтов в течение длительного времени (от 3 месяцев до пожизненного) для предотвращения рецидива. Выбор препарата и длительность терапии определяет врач на основе индивидуальных рисков рецидива и кровотечений.

Профилактика: как снизить риск развития тромбоэмболии легочной артерии

Профилактика является ключевым элементом в борьбе с ТЭЛА, особенно для людей из групп риска. Профилактические меры могут быть немедикаментозными и медикаментозными.

Основные направления профилактики включают:

• Ранняя активизация после операций. Как можно более раннее начало движений, ходьба под наблюдением персонала помогают «разогнать» кровь в венах и предотвратить застой.
• Компрессионный трикотаж. Эластичные чулки или бинты создают градуированное давление на вены ног, улучшая венозный отток и снижая риск тромбообразования. Их использование особенно важно во время операций и в послеоперационном периоде.
• Медикаментозная профилактика. Пациентам с высоким риском (например, после крупных ортопедических операций) назначают антикоагулянты в низких, профилактических дозах.
• Профилактика в повседневной жизни. Во время длительных перелетов или поездок рекомендуется пить достаточно жидкости, избегать алкоголя, регулярно двигать ногами (сгибать-разгибать стопы) и по возможности вставать и ходить по салону каждые 1–2 часа.
• Контроль факторов риска. Отказ от курения, нормализация веса, достаточная физическая активность и обсуждение с врачом рисков при приеме гормональных препаратов также вносят важный вклад в профилактику.

Жизнь после ТЭЛА: реабилитация и долгосрочный прогноз

Перенесенная тромбоэмболия легочной артерии — это серьезное событие, которое требует пересмотра образа жизни и строгого соблюдения врачебных рекомендаций. Прогноз после ТЭЛА во многом зависит от своевременности диагностики, массивности поражения и общего состояния здоровья. При адекватном лечении и вторичной профилактике большинство пациентов возвращаются к нормальной жизни.

Период реабилитации включает несколько важных аспектов:

• Постепенное расширение физической активности. После выписки важно не форсировать события. Нагрузку следует увеличивать постепенно, ориентируясь на самочувствие. Программы лечебной физкультуры под контролем специалиста могут быть очень полезны.
• Обязательный прием антикоагулянтов. Строгое соблюдение режима приема назначенных препаратов — залог предотвращения повторной тромбоэмболии. Нельзя самостоятельно отменять препарат или менять дозировку.
• Регулярное наблюдение у врача. Необходимо посещать кардиолога или терапевта для контроля состояния, коррекции терапии и своевременного выявления возможных осложнений, таких как хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ).
• Психологическая поддержка. Перенесенное жизнеугрожающее состояние может вызывать тревогу и страх. Работа с психологом или психотерапевтом может помочь справиться с эмоциональными последствиями.

Важно помнить, что диагноз ТЭЛА — это не приговор. Современная медицина обладает эффективными инструментами для лечения и профилактики этого заболевания. Ответственное отношение к своему здоровью, тесное сотрудничество с лечащим врачом и соблюдение всех рекомендаций позволяют минимизировать риски и сохранить высокое качество жизни на долгие годы.

Список литературы

1. Российское кардиологическое общество (РКО). Клинические рекомендации. Острый венозный тромбоэмболизм. 2024.
2. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. 2020; 41(4): 543–603.
3. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 800 с.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition / Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow, Gordon F. Tomaselli, Eugene Braunwald. — Elsevier, 2022. — 2128 p.