Противопоказания к лечению дефекта межпредсердной перегородки

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — это врожденный порок сердца, при котором между левым и правым предсердиями имеется сообщение, позволяющее крови перетекать из одного предсердия в другое. В большинстве случаев этот дефект требует коррекции, чтобы предотвратить развитие серьезных осложнений, таких как легочная гипертензия или сердечная недостаточность. Однако существуют ситуации, когда лечение дефекта межпредсердной перегородки может быть нецелесообразным или даже опасным для пациента. Понимание этих противопоказаний крайне важно для принятия взвешенного решения о тактике ведения и лечения, что помогает избежать неоправданных рисков и выбрать наилучший путь для каждого человека.

Общие принципы решения о закрытии дефекта межпредсердной перегородки

Решение о необходимости и способе закрытия дефекта межпредсердной перегородки всегда принимается коллегиально, мультидисциплинарной командой специалистов, включающей кардиологов, кардиохирургов, анестезиологов и, при необходимости, других врачей. Цель лечения дефекта межпредсердной перегородки — это устранение патологического сброса крови, что позволяет нормализовать кровообращение в легких, предотвратить перегрузку правых отделов сердца и улучшить прогноз пациента. Обычно к коррекции прибегают при наличии значимого сброса крови слева направо, приводящего к увеличению правых камер сердца и перегрузке малого круга кровообращения. Однако перед любым вмешательством тщательно оценивается баланс потенциальной пользы от процедуры и возможных рисков для здоровья пациента.

Ключевыми факторами, влияющими на принятие решения, являются размер и анатомия дефекта межпредсердной перегородки, наличие сопутствующих заболеваний, возраст пациента и функциональное состояние его сердечно-сосудистой системы. Современные методы лечения, такие как эндоваскулярное закрытие дефекта с помощью окклюдера или традиционная хирургическая коррекция, позволяют успешно устранять дефект во многих случаях. Тем не менее, существуют определенные обстоятельства, при которых эти методы могут быть противопоказаны.

Абсолютные противопоказания к закрытию дефекта межпредсердной перегородки

Абсолютные противопоказания — это состояния, при которых проведение любого вида коррекции дефекта межпредсердной перегородки категорически запрещено из-за крайне высокого риска серьезных осложнений или неэффективности вмешательства. В этих ситуациях польза от операции не превышает сопряженных с ней рисков.

К основным абсолютным противопоказаниям относятся:

• Синдром Эйзенменгера (необратимая легочная гипертензия). Это самое важное и частое абсолютное противопоказание. Синдром Эйзенменгера представляет собой тяжелую и необратимую форму легочной гипертензии, развивающуюся вследствие длительной перегрузки малого круга кровообращения при большом сбросе крови через ДМПП. В результате повышения давления в легочной артерии происходит значительное утолщение и сужение ее сосудов, что приводит к изменению направления кровотока через дефект: кровь начинает сбрасываться справа налево (т. е. венозная кровь попадает в артериальное русло), вызывая цианоз (синюшность кожи) и одышку. В такой ситуации закрытие дефекта межпредсердной перегородки может привести к резкому повышению давления в правом желудочке и легочной артерии, что опасно острой правожелудочковой недостаточностью, шоком и летальным исходом. Единственным исключением может быть трансплантация комплекса сердце-легкие.

• Тяжелые необратимые поражения других органов и систем. Наличие онкологических заболеваний на поздних стадиях, терминальной стадии почечной или печеночной недостаточности, а также тяжелых неврологических расстройств (например, после обширного инсульта) может сделать операцию на сердце слишком рискованной. В этих случаях ожидаемая продолжительность жизни или качество жизни после операции не оправдывают инвазивное вмешательство.

• Острые инфекционные заболевания или сепсис. Любое острое инфекционное состояние, особенно генерализованное (сепсис), является абсолютным противопоказанием к плановым операциям на сердце. Вмешательство в условиях активной инфекции значительно повышает риск развития инфекционных осложнений, включая инфекционный эндокардит, и может усугубить общее состояние пациента.

• Неконтролируемые кровотечения или тяжелые нарушения свертываемости крови. Состояния, при которых невозможно адекватно контролировать гемостаз (например, тяжелая тромбоцитопения, выраженная коагулопатия), представляют угрозу для жизни пациента во время и после операции, особенно учитывая необходимость использования антикоагулянтов в ходе вмешательства.

При наличии этих абсолютных противопоказаний врачи сосредотачиваются на поддерживающей терапии и улучшении качества жизни пациента, не прибегая к инвазивному закрытию дефекта межпредсердной перегородки.

Относительные противопоказания к вмешательству при ДМПП

Относительные противопоказания — это состояния, при которых коррекция дефекта межпредсердной перегородки не рекомендуется, но может быть рассмотрена после устранения или стабилизации сопутствующих проблем. Эти противопоказания носят временный характер или могут быть преодолены путем тщательной подготовки.

Примеры относительных противопоказаний включают:

• Острые воспалительные процессы. Обострение хронических заболеваний или острые инфекции (например, пневмония, обострение бронхита) требуют предварительного лечения и стабилизации состояния пациента. После успешной терапии и выздоровления вопрос о закрытии дефекта межпредсердной перегородки может быть пересмотрен.

• Декомпенсация хронических заболеваний. Неконтролируемый сахарный диабет, артериальная гипертензия с высокими цифрами давления, декомпенсированная сердечная недостаточность или хроническая почечная недостаточность нуждаются в медикаментозной коррекции и стабилизации до проведения операции. Улучшение общего состояния пациента значительно снижает операционные риски.

• Обострение хронических очагов инфекции. Кариес, тонзиллит, синусит или другие хронические инфекции требуют санации (лечения) до вмешательства, чтобы снизить риск послеоперационных инфекционных осложнений, включая инфекционный эндокардит.

• Беременность. В первом триместре беременности любые инвазивные вмешательства не рекомендуются из-за потенциального тератогенного действия (вреда для плода) анестезии и рентгеновского излучения. Вопрос о коррекции дефекта межпредсердной перегородки может быть отложен до послеродового периода, если состояние матери позволяет.

• Некоторые виды анемии. Выраженная анемия может увеличить риск осложнений во время и после операции. Она должна быть скорректирована до вмешательства.

В случае относительных противопоказаний задача врачей — максимально подготовить пациента к процедуре, устранив или минимизировав все возможные риски.

Специфические противопоказания для эндоваскулярного закрытия дефекта межпредсердной перегородки

Эндоваскулярное закрытие дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) — это малоинвазивный метод, при котором через сосуды вводится специальное устройство (окклюдер), закрывающее дефект. Несмотря на свои преимущества, этот метод имеет ряд специфических ограничений.

Основные специфические противопоказания для эндоваскулярного закрытия ДМПП включают:

1. Недостаточные размеры краев (ободков) дефекта. Для надежной фиксации окклюдера дефект межпредсердной перегородки должен иметь достаточно плотные и широкие края (ободки) вокруг него. При их недостаточной выраженности (менее 5 мм) или отсутствии окклюдер может сместиться, что приведет к неполному закрытию дефекта или серьезным осложнениям.

2. Очень большой размер дефекта. Дефекты диаметром более 36–40 мм могут быть слишком велики для установки стандартного окклюдера, особенно если это сочетается с недостаточными ободками. В таких случаях хирургическое вмешательство становится единственным эффективным методом.

3. Расположение дефекта межпредсердной перегородки вблизи критически важных анатомических структур. Если дефект находится слишком близко к митральному или трикуспидальному клапану, устьям полых вен или легочных вен, а также к аорте, установка окклюдера может нарушить функцию этих структур, что является серьезным осложнением.

4. Наличие тромба в предсердиях. Присутствие тромбов в левом или правом предсердии является абсолютным противопоказанием, так как при проведении катетера существует высокий риск отрыва тромба и развития тромбоэмболических осложнений (инсульт, инфаркт). Перед процедурой необходимо убедиться в отсутствии тромбов с помощью эхокардиографии.

5. Активный инфекционный эндокардит. Это состояние, при котором происходит воспаление внутренней оболочки сердца и клапанов, вызванное инфекцией. Проведение эндоваскулярной процедуры в условиях активного инфекционного эндокардита может способствовать распространению инфекции или ее обострению на имплантированном устройстве.

6. Непереносимость материалов окклюдера. Хотя это встречается редко, аллергические реакции на компоненты окклюдера (например, никель-титановый сплав) являются противопоказанием к его установке.

7. Аномалии легочных вен. Если дефект межпредсердной перегородки является частью более сложного порока, например, при аномальном дренаже легочных вен, изолированное закрытие ДМПП может быть недостаточным или даже вредным.

В случае выявления этих условий предпочтение отдается хирургическому закрытию дефекта межпредсердной перегородки либо рассматриваются альтернативные стратегии ведения.

Специфические противопоказания для хирургической коррекции ДМПП

Хирургическая коррекция дефекта межпредсердной перегородки — это традиционный метод, выполняемый через открытую операцию на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. Несмотря на высокую эффективность, она также имеет свои специфические противопоказания и риски.

Основные специфические противопоказания для хирургической коррекции ДМПП:

1. Крайне высокий операционный риск при тяжелой коморбидной патологии. Помимо общих тяжелых заболеваний, таких как онкология или терминальная почечная недостаточность, к высокому риску могут приводить крайне выраженные хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ), тяжелая дисфункция левого желудочка сердца, неконтролируемые аритмии, что делает анестезию и сам этап операции слишком опасными.

2. Синдром Эйзенменгера. Как уже упоминалось, необратимая легочная гипертензия с шунтированием крови справа налево является абсолютным противопоказанием и для хирургического вмешательства, поскольку закрытие дефекта может привести к фатальной острой сердечной недостаточности.

3. Некоторые анатомические особенности, затрудняющие доступ. Хотя хирургия обычно более гибка, чем эндоваскулярные методы, крайне сложные анатомические варианты дефекта или сопутствующие аномалии могут представлять значительные технические трудности для безопасного закрытия, увеличивая риски операции.

4. Острый период инфаркта миокарда или инсульта. Операция на сердце в острой фазе этих состояний значительно повышает риск повторных ишемических событий и является крайне опасной для жизни пациента.

Решение о хирургическом вмешательстве всегда требует тщательной оценки индивидуальных рисков и потенциальной пользы, особенно у пациентов пожилого возраста или с множественными сопутствующими заболеваниями.

Что делать, если лечение дефекта межпредсердной перегородки противопоказано

Если активное закрытие дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) противопоказано, это не означает, что пациенту не оказывается помощь. Врачи разрабатывают индивидуальный план ведения, направленный на максимально возможное улучшение качества жизни и замедление прогрессирования заболевания.

Основные направления действий:

1. Динамическое наблюдение и регулярные обследования. Пациентам с противопоказаниями к операции необходим регулярный контроль состояния сердечно-сосудистой системы. Это включает эхокардиографию, электрокардиографию, рентгенографию грудной клетки, а также консультации кардиолога и пульмонолога. Частота обследований определяется индивидуально, но обычно составляет не реже одного-двух раз в год. Это позволяет своевременно выявлять изменения и корректировать терапию.

2. Симптоматическая и поддерживающая терапия. Лечение направлено на облегчение симптомов и предотвращение осложнений. Это может включать прием мочегонных препаратов для уменьшения отеков, бета-адреноблокаторов для контроля сердечного ритма, ингибиторов АПФ для снижения нагрузки на сердце и антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений.

3. Специфическая терапия легочной гипертензии. При наличии легочной гипертензии, даже если она необратима (синдром Эйзенменгера), могут применяться препараты, направленные на расширение легочных сосудов и снижение давления в легочной артерии (например, простациклины, ингибиторы фосфодиэстеразы-5, антагонисты рецепторов эндотелина). Это помогает уменьшить одышку и улучшить толерантность к физическим нагрузкам.

4. Коррекция образа жизни. Пациентам рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок, подъема тяжестей, стрессов, резких перепадов температур. Важно придерживаться здорового питания, избегать курения и чрезмерного употребления алкоголя. При необходимости проводится коррекция веса.

5. Психологическая поддержка. Диагноз врожденного порока сердца и невозможность его радикального устранения могут вызывать значительный эмоциональный стресс. Психологическая поддержка, консультации специалистов и участие в группах поддержки помогают справиться с тревогой и депрессией.

6. Оценка возможности трансплантации. В крайне тяжелых случаях, особенно при синдроме Эйзенменгера, когда ожидаемая продолжительность жизни значительно снижена, может рассматриваться вопрос о трансплантации комплекса сердце-легкие. Это сложное и высокорискованное вмешательство, доступное не всем пациентам.

В некоторых случаях, когда относительные противопоказания (например, острая инфекция или декомпенсация хронического заболевания) устраняются, вопрос о закрытии дефекта межпредсердной перегородки может быть повторно рассмотрен.

Прогноз и дальнейшие действия при противопоказаниях к лечению

Столкновение с ситуацией, когда лечение дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) противопоказано, может быть пугающим, но важно понимать, что это не приговор. Современная медицина предлагает различные стратегии ведения таких пациентов, направленные на максимально возможное сохранение качества и продолжительности жизни. Прогноз во многом зависит от конкретного вида противопоказания, тяжести сопутствующих заболеваний и эффективности поддерживающей терапии.

Ключевыми моментами для пациентов с противопоказаниями являются:

• Строгое соблюдение медицинских рекомендаций. Регулярный прием назначенных препаратов, соблюдение диеты, ограничение физической активности и отказ от вредных привычек — это основы поддержания стабильного состояния.

• Регулярные консультации и обследования. Важно не пропускать визиты к кардиологу и проходить все назначенные диагностические процедуры. Это позволяет врачам отслеживать динамику заболевания, своевременно корректировать лечение и реагировать на любые изменения в состоянии здоровья. Если противопоказания были относительными, регулярная переоценка может показать, что ситуация изменилась и возможность для коррекции дефекта межпредсердной перегородки появилась.

• Внимательное отношение к своему здоровью. Пациентам важно быть осведомленными о возможных симптомах ухудшения состояния и немедленно обращаться за медицинской помощью при их появлении. Это может быть усиление одышки, появление или нарастание отеков, боли в груди, обмороки.

• Психологическая и социальная адаптация. Жизнь с хроническим заболеванием сердца требует адаптации. Поддержка семьи, друзей, а также профессиональная психологическая помощь могут значительно облегчить этот процесс. Важно сохранять позитивный настрой и активно участвовать в своем лечении.

В случае если противопоказания к закрытию дефекта межпредсердной перегородки являются временными (например, острый воспалительный процесс или декомпенсация хронического заболевания), после их успешного устранения или стабилизации состояния пациента вопрос о возможности проведения операции или эндоваскулярной процедуры будет рассмотрен повторно. Таким образом, даже при наличии противопоказаний пациентам необходимо сохранять надежду и активно сотрудничать с врачами, чтобы найти наиболее оптимальный путь для сохранения здоровья и улучшения качества жизни.

Список литературы

1. Национальные клинические рекомендации. Врожденные пороки сердца у взрослых. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское кардиологическое общество. 2021.
2. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Рыбкин В.В. и др. Врожденные пороки сердца. Руководство. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2011. — 368 с.
3. Земцовский Э.В., Шляхто Е.В. и др. Кардиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1280 с.
4. Baumgartner H, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. Eur Heart J. 2020;41(32):3504-3589.