Определение показаний к операции при дефекте межпредсердной перегородки

Вопрос о необходимости хирургического вмешательства при дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП) является одним из ключевых для пациентов и их близких, вызывая тревогу и множество вопросов. Дефект межпредсердной перегородки — это врожденный порок сердца, при котором имеется отверстие в перегородке, разделяющей правое и левое предсердия, что приводит к патологическому сбросу крови. Точное определение показаний к операции при ДМПП требует всесторонней оценки состояния пациента, размеров дефекта, наличия осложнений и общего состояния здоровья. Важно понимать, что решение об оперативном вмешательстве всегда принимается индивидуально, на основе комплексной диагностики и при участии команды специалистов.

Что такое дефект межпредсердной перегородки и почему он важен?

Дефект межпредсердной перегородки, или ДМПП, представляет собой сообщение между двумя верхними камерами сердца — предсердиями, которое в норме должно отсутствовать. Через это отверстие кровь из левого предсердия, где давление выше, сбрасывается в правое, обедненное кислородом [предсердие], вызывая перегрузку правых отделов сердца и легочного круга кровообращения. Важность своевременной диагностики и оценки этого состояния заключается в том, что длительное существование такого сброса крови может привести к серьезным, порой необратимым изменениям в легких и сердце, значительно ухудшая качество и продолжительность жизни. Понимание механизмов развития и потенциальных последствий дефекта межпредсердной перегородки лежит в основе принятия решения о тактике лечения.

Основные показания к операции при дефекте межпредсердной перегородки

Решение об оперативном вмешательстве при дефекте межпредсердной перегородки принимается на основании ряда четких критериев, которые указывают на значимое влияние порока на гемодинамику и риск развития осложнений. Эти показания тщательно оцениваются врачами, чтобы определить оптимальный момент и метод коррекции дефекта. Ключевые показания к операции включают:

• Значимый сброс крови слева направо. Это является наиболее распространенным и важным показанием. Если объем сбрасываемой крови из левого предсердия в правое превышает физиологические нормы и приводит к перегрузке правых отделов сердца и легочных артерий (отношение легочного кровотока к системному кровотоку Qp/Qs ≥ 1.5:1 или ≥ 2:1 при наличии симптомов), операция необходима для предотвращения развития легочной гипертензии и сердечной недостаточности.
• Прогрессирующая правожелудочковая недостаточность. При развитии признаков недостаточности правого желудочка, таких как отеки, одышка, увеличение печени, операция становится жизненно важной для восстановления нормальной функции сердца.
• Наличие клинических симптомов. У пациентов с дефектом межпредсердной перегородки могут развиваться такие симптомы, как одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, частые бронхолегочные инфекции, нарушения ритма сердца (например, фибрилляция предсердий). Эти проявления указывают на значимое влияние ДМПП на организм и являются важным аргументом в пользу хирургической коррекции.
• Парадоксальная эмболия. Если дефект межпредсердной перегородки является причиной миграции тромбов или других эмболических частиц из венозной системы в артериальную (например, приводя к инсульту), операция показана для предотвращения повторных эпизодов.
• Наличие легочной гипертензии. Развитие умеренной легочной гипертензии, вызванной повышенным кровотоком через легкие, является серьезным показанием к коррекции дефекта. Операция в этом случае направлена на снижение давления в легочной артерии и предотвращение прогрессирования заболевания.
• Значительное увеличение размеров правых камер сердца. Если эхокардиография показывает выраженное расширение правого предсердия и/или правого желудочка, это свидетельствует о хронической перегрузке и является показанием к оперативному вмешательству.

Факторы, влияющие на решение об оперативном вмешательстве

При определении тактики лечения дефекта межпредсердной перегородки учитывается комплекс факторов, которые могут как подтвердить, так и изменить решение о необходимости хирургического вмешательства. Эти факторы позволяют индивидуализировать подход к каждому пациенту, учитывая все нюансы его состояния. Рассмотрим основные факторы:

• Размер дефекта межпредсердной перегородки. Малые дефекты (до 5 мм) часто протекают бессимптомно и не требуют хирургической коррекции, находясь под динамическим наблюдением. Дефекты средних и больших размеров (более 5-7 мм), как правило, вызывают значимые гемодинамические нарушения и чаще требуют операции.
• Величина шунта (сброса крови). Ключевым показателем является отношение легочного кровотока к системному (Qp/Qs). Значимый шунт (Qp/Qs ≥ 1.5:1 или ≥ 2:1) указывает на перегрузку правых отделов сердца и легочных сосудов, что является важным показанием к вмешательству.
• Наличие легочной гипертензии. Развитие легочной гипертензии при дефекте межпредсердной перегородки значительно усложняет ситуацию. Умеренная легочная гипертензия является показанием к операции, поскольку ее коррекция может улучшить прогноз. Однако выраженная легочная гипертензия с необратимыми изменениями в легочных сосудах (синдром Эйзенменгера), когда шунт меняет направление сброса крови на право-левый, является противопоказанием к закрытию дефекта, так как это может ухудшить состояние пациента.
• Возраст пациента. Оптимальный возраст для коррекции дефекта межпредсердной перегородки – дошкольный или ранний школьный возраст, если позволяют размеры и гемодинамика. У взрослых пациентов операция также проводится, но риск осложнений может быть выше, особенно при длительном существовании порока и развитии вторичных изменений. У детей младшего возраста при отсутствии значимых нарушений возможно динамическое наблюдение.
• Наличие сопутствующих заболеваний. Некоторые сопутствующие заболевания (например, тяжелые инфекции, хронические заболевания легких, почечная недостаточность) могут временно отложить операцию или стать противопоказанием к ней, если риски операции перевешивают потенциальную пользу.
• Клинические проявления и симптомы. Появление и прогрессирование симптомов, таких как одышка, учащенное сердцебиение, утомляемость, частые респираторные инфекции, также являются весомым аргументом в пользу оперативного лечения дефекта межпредсердной перегородки.

Диагностические методы для определения показаний

Для принятия обоснованного решения о необходимости операции при дефекте межпредсердной перегородки проводится комплексное диагностическое обследование. Оно позволяет не только подтвердить наличие дефекта, но и оценить его размер, локализацию, влияние на кровообращение и наличие сопутствующих изменений в сердце и легких. Основные диагностические методы включают:

• Эхокардиография (УЗИ сердца). Это основной и наиболее информативный метод. Позволяет визуализировать дефект межпредсердной перегородки, оценить его размеры, локализацию, направление и объем сброса крови, размеры камер сердца, давление в легочной артерии, а также функцию желудочков. Трансторакальная эхокардиография проводится через грудную клетку, а при необходимости более детальной оценки или планировании эндоваскулярного закрытия может быть выполнена чреспищеводная эхокардиография, которая обеспечивает более четкое изображение перегородки.
• Электрокардиография (ЭКГ). Помогает выявить признаки перегрузки правых отделов сердца (например, гипертрофию правого предсердия или правого желудочка), нарушения ритма сердца, что может косвенно указывать на значимость дефекта межпредсердной перегородки.
• Рентгенография органов грудной клетки. Позволяет оценить размеры сердца, наличие расширения легочной артерии, а также признаки усиления легочного рисунка (полнокровия легких), что характерно для значимого сброса крови.
• Пульсоксиметрия. Измерение насыщения крови кислородом (сатурации) может быть полезно для оценки общего состояния и выявления снижения оксигенации в случае осложнений.
• Катетеризация полостей сердца. Этот инвазивный метод проводится в некоторых случаях для точного измерения давления в камерах сердца и легочной артерии, а также для определения объема шунта и оценки реактивности легочных сосудов на вазодилататоры. Особенно важен при подозрении на легочную гипертензию для дифференциации обратимых и необратимых изменений.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) сердца. Эти методы применяются реже, как правило, в случаях, когда эхокардиография недостаточно информативна или для получения более детального анатомического изображения, особенно при сложных пороках или планировании эндоваскулярного вмешательства.

Когда операция при ДМПП не требуется или противопоказана?

Несмотря на то что дефект межпредсердной перегородки во многих случаях требует хирургической коррекции, существуют ситуации, когда оперативное вмешательство не показано или даже противопоказано. Понимание этих условий помогает избежать ненужных рисков и выбрать наиболее адекватную тактику ведения пациента. К таким ситуациям относятся:

• Малые дефекты межпредсердной перегородки без значимых гемодинамических нарушений. Если дефект невелик (обычно до 5 мм) и не вызывает перегрузки правых отделов сердца или легочного кровотока (Qp/Qs < 1.5:1), а также не сопровождается клиническими симптомами, операция может не требоваться. В таких случаях предпочтительно динамическое наблюдение, поскольку некоторые малые дефекты могут спонтанно закрыться, особенно в раннем детском возрасте.
• Синдром Эйзенменгера. Это состояние, при котором из-за длительного и значительного сброса крови из левого предсердия в правое развивается необратимое поражение легочных сосудов, приводящее к выраженной легочной гипертензии. В этом случае давление в правом предсердии становится выше, чем в левом, и сброс крови меняет направление на право-левый (обратный), вызывая цианоз (синюшность кожных покровов). Закрытие дефекта межпредсердной перегородки при сформировавшемся синдроме Эйзенменгера может привести к резкому повышению нагрузки на правый желудочек и фатальной правожелудочковой недостаточности, поэтому операция противопоказана.
• Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Если у пациента имеются тяжелые, декомпенсированные сопутствующие заболевания (например, онкологические процессы с неблагоприятным прогнозом, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, выраженная почечная или печеночная недостаточность), которые значительно увеличивают операционный риск и не позволяют безопасно провести вмешательство, операция может быть отложена или отменена.
• Низкая ожидаемая продолжительность жизни. В случаях, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента по другим причинам крайне мала, риски операции могут превышать потенциальную пользу.

Важность своевременного вмешательства и наблюдения

Вопрос своевременного вмешательства при дефекте межпредсердной перегородки имеет решающее значение для долгосрочного прогноза и качества жизни пациента. При отсутствии адекватной коррекции, особенно при наличии значимого сброса крови, дефект межпредсердной перегородки может привести к ряду серьезных осложнений, которые со временем становятся необратимыми. Последствия нелеченого значимого ДМПП:

1. Прогрессирование легочной гипертензии. Повышенный кровоток через легкие со временем вызывает структурные изменения в легочных артериях, что приводит к росту давления в легочной артерии. На ранних стадиях это состояние обратимо, но в запущенных случаях (синдром Эйзенменгера) оно становится необратимым и делает операцию невозможной.
2. Правожелудочковая недостаточность. Хроническая перегрузка правого желудочка приводит к его дилатации и нарушению сократительной функции, что проявляется одышкой, отеками, увеличением печени.
3. Нарушения ритма сердца. Расширение правого предсердия способствует развитию аритмий, таких как фибрилляция или трепетание предсердий, что увеличивает риск тромбоэмболических осложнений.
4. Парадоксальная эмболия. При наличии ДМПП возможно попадание тромбов из венозной системы в артериальную, минуя легкие, что может стать причиной ишемического инсульта или инфаркта других органов.
5. Повышенная предрасположенность к инфекциям дыхательных путей. Дети с ДМПП чаще страдают от бронхитов и пневмоний из-за хронического полнокровия легких.

Своевременная диагностика и коррекция дефекта межпредсердной перегородки позволяют предотвратить эти грозные осложнения, восстановить нормальную гемодинамику, улучшить функциональное состояние сердца и легких, а также значительно повысить качество и продолжительность жизни. Пациентам, которым не показана операция, жизненно важно регулярное динамическое наблюдение у кардиолога для своевременного выявления любых изменений и корректировки тактики ведения.

Процесс принятия решения об операции

Принятие решения о хирургическом лечении дефекта межпредсердной перегородки — это сложный и многогранный процесс, который всегда основывается на индивидуальном подходе и требует участия команды специалистов. Цель — выбрать оптимальную тактику, которая обеспечит наилучший результат для пациента с минимальными рисками. Этапы принятия решения включают:

1. Первичная консультация и сбор анамнеза. Кардиолог или кардиохирург проводит подробный опрос пациента (или его родителей), выясняя жалобы, историю развития заболевания, наличие сопутствующих патологий и семейный анамнез. Это помогает предварительно оценить тяжесть состояния и влияние дефекта межпредсердной перегородки на качество жизни.
2. Комплексная диагностика. Назначается ряд исследований, как уже было описано ранее: эхокардиография, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости — катетеризация полостей сердца, МРТ или КТ сердца. Результаты этих исследований предоставляют объективную информацию о размере дефекта, направлении сброса крови, давлении в легочной артерии и функциональном состоянии сердца.
3. Консилиум специалистов. В сложных случаях, а также при наличии сопутствующих заболеваний, решение может приниматься на консилиуме, который включает кардиологов, кардиохирургов, анестезиологов и других профильных специалистов. Обсуждаются все "за" и "против", оцениваются потенциальные риски и ожидаемые выгоды от операции. Это гарантирует максимально взвешенный и всесторонний подход.
4. Информирование пациента и его близких. После выработки тактики лечения врач подробно объясняет пациенту (или его законным представителям) суть диагноза, обоснование необходимости или отсутствия необходимости операции, возможные методы коррекции (открытая операция или эндоваскулярное закрытие), потенциальные риски и ожидаемые результаты, а также план послеоперационного наблюдения. Важно, чтобы пациент полностью понимал информацию и имел возможность задать все интересующие вопросы.
5. Согласие пациента. Окончательное решение об операции принимается только с информированного согласия пациента или его законного представителя.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению врожденных пороков сердца у детей. — М.: Министерство здравоохранения РФ, Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, 2017.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012.
3. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению взрослых пациентов с врожденными пороками сердца. Европейский кардиологический журнал. — 2020. — Т. 41, Вып. 37. — С. 3567-3642.
4. Рекомендации Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) по ведению взрослых пациентов с врожденными пороками сердца. Журнал Американской коллегии кардиологов. — 2018. — Т. 71, Вып. 24. — С. e260-e421.
5. Шарыкин А.С. Врожденные пороки сердца: Руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов. — М.: БИНОМ, 2009.