Диагностика брадикардии: какие обследования назначает кардиолог

Комплексная диагностика брадикардии — это ключевой этап, позволяющий не просто подтвердить замедление сердечного ритма, но и определить его причину, оценить риски для здоровья и выбрать правильную тактику ведения пациента. Брадикардия, или урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС) ниже 60 ударов в минуту, может быть как вариантом нормы, например у спортсменов, так и признаком серьезного заболевания. Поэтому при появлении таких симптомов, как головокружение, слабость, одышка или обмороки на фоне редкого пульса, крайне важно обратиться к кардиологу. Обследование начинается с детального разговора и осмотра, после чего врач составляет индивидуальный диагностический план.

С чего начинается диагностический поиск: первый визит к кардиологу

Первый шаг в диагностике — это всегда подробная беседа с врачом и физикальный осмотр. Этот этап закладывает фундамент для всех последующих исследований. Кардиолог задаст вопросы о вашем самочувствии, характере симптомов, времени их появления и обстоятельствах, при которых они возникают. Важно сообщить обо всех принимаемых лекарствах, перенесенных заболеваниях (особенно болезнях сердца, щитовидной железы, инфекциях) и случаях внезапной смерти в семье.

В ходе физикального осмотра врач:

• Измерит артериальное давление и подсчитает частоту сердечных сокращений.
• Проведет аускультацию — выслушивание тонов сердца и легких с помощью фонендоскопа для выявления шумов или нарушений ритма.
• Оценит наличие отеков на ногах, цвет кожных покровов и другие внешние признаки, которые могут указывать на проблемы с сердцем.

Эта первоначальная информация помогает врачу сформировать предварительное представление о возможной причине брадикардии. Например, урежение пульса у тренированного человека без жалоб, скорее всего, будет расценено как физиологическая норма. В то время как сочетание редкого пульса с обмороками у пожилого пациента потребует немедленного и углубленного обследования.

Электрокардиография (ЭКГ) — золотой стандарт первичной диагностики

Электрокардиография является основным и обязательным методом исследования при подозрении на любое нарушение сердечного ритма. ЭКГ представляет собой запись электрической активности сердца, которая позволяет быстро и безболезненно получить важнейшую информацию. Процедура занимает всего несколько минут: на грудную клетку, руки и ноги накладываются электроды, которые считывают электрические импульсы сердца и передают их на аппарат для графической регистрации.

Что показывает электрокардиограмма при брадикардии:

• Точную частоту сердечных сокращений. Это позволяет объективно подтвердить наличие уреженного ритма в момент исследования.
• Регулярность ритма. Врач видит, является ли ритм правильным (синусовым) или есть признаки аритмии.
• Признаки нарушений проводимости. ЭКГ помогает выявить блокады — замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по проводящей системе сердца, что является одной из частых причин патологической брадикардии.

Основным ограничением стандартной электрокардиографии является ее кратковременность. Если брадикардия носит преходящий (транзиторный) характер и в момент записи ЭКГ у пациента нормальный ритм, исследование может ничего не показать. В таких случаях требуются более длительные методы мониторинга.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: когда стандартной кардиограммы недостаточно

Когда симптомы появляются эпизодически, а стандартная ЭКГ не выявляет отклонений, назначается суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Этот метод предполагает непрерывную запись электрокардиограммы в течение 24, 48 или даже 72 часов с помощью портативного регистратора. Небольшой прибор крепится на поясе, а электроды — на грудной клетке. Пациент ведет свой обычный образ жизни, что позволяет оценить работу сердца в различных условиях: во время сна, бодрствования, физической и эмоциональной нагрузки.

Ключевая задача холтеровского мониторирования — сопоставить жалобы пациента с реальными изменениями на ЭКГ. Для этого пациента просят вести дневник, в котором он отмечает время и характер своих симптомов (головокружение, перебои в работе сердца, слабость), а также физическую активность и прием лекарств. После завершения исследования врач анализирует запись и дневник, что позволяет:

• Выявить скрытые эпизоды брадикардии, которые не были зафиксированы на обычной кардиограмме.
• Определить тип нарушения ритма и проводимости.
• Оценить максимальную, минимальную и среднюю частоту сердечных сокращений за сутки.
• Обнаружить опасные паузы в работе сердца, особенно в ночное время.

Процедура абсолютно безболезненна и не требует специальной подготовки. Она дает бесценную информацию для диагностики преходящих форм брадикардии.

Нагрузочные пробы: как сердце реагирует на физическую активность

Нагрузочные тесты, такие как тредмил-тест (ходьба по беговой дорожке) или велоэргометрия (езда на специальном велотренажере), проводятся для оценки работы сердца во время физической нагрузки. Во время пробы непрерывно регистрируется ЭКГ и измеряется артериальное давление.

При диагностике брадикардии этот метод особенно важен для выявления хронотропной недостаточности. Это состояние, при котором сердце не способно адекватно увеличивать частоту сокращений в ответ на физическую нагрузку. В норме пульс должен учащаться, чтобы обеспечить мышцы и органы достаточным количеством кислорода. Если этого не происходит, человек испытывает одышку, сильную усталость и слабость даже при минимальных усилиях. Нагрузочные пробы позволяют объективно зафиксировать этот феномен и определить, насколько он выражен.

Дополнительные методы визуализации и лабораторные исследования

Чтобы получить полную картину состояния сердечно-сосудистой системы и исключить несердечные причины брадикардии, кардиолог может назначить ряд дополнительных обследований. Их можно удобно представить в виде таблицы.

Вот основные из них:

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — углубленная диагностика проводящей системы сердца

Электрофизиологическое исследование — это инвазивный, высокоинформативный метод, который применяется в сложных диагностических случаях, когда другие исследования не смогли установить точную причину брадикардии. ЭФИ позволяет детально изучить состояние проводящей системы сердца «изнутри».

Процедура проводится в специально оборудованной операционной. Через крупные сосуды (обычно на бедре) в полости сердца вводятся тонкие и гибкие электроды-катетеры. С их помощью врач может регистрировать электрические сигналы из разных отделов сердца и проводить стимуляцию, оценивая, как проводящая система реагирует на различные импульсы. Это позволяет точно определить место и степень «поломки» в электрической цепи сердца.

Электрофизиологическое исследование назначается не всем пациентам. Показаниями к его проведению являются подозрения на тяжелые нарушения проводимости (например, синдром слабости синусового узла или атриовентрикулярные блокады), когда решается вопрос о необходимости имплантации кардиостимулятора.

Что происходит после обследования: формирование диагноза

После получения результатов всех необходимых исследований кардиолог анализирует их в совокупности. Цель этого анализа — не просто констатировать факт брадикардии, а дать ответы на три главных вопроса:

1. Каков тип и механизм брадикардии? Это синусовая брадикардия, отказ синусового узла или атриовентрикулярная блокада?
2. Какова причина? Это физиологическая особенность, побочный эффект лекарств, заболевание щитовидной железы или структурная патология сердца?
3. Насколько это опасно? Есть ли риск развития жизнеугрожающих состояний, таких как длительные остановки сердца (асистолия) и внезапная сердечная смерть?

На основе этих ответов ставится окончательный диагноз и разрабатывается индивидуальная стратегия ведения. Она может включать как динамическое наблюдение и коррекцию образа жизни, так и медикаментозное лечение или имплантацию электрокардиостимулятора. Таким образом, тщательная и всесторонняя диагностика является залогом успешного контроля над состоянием и сохранения высокого качества жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Брадиаритмии и нарушения проводимости». Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество». — 2020.
2. Glikson M., Nielsen J. C., Kronborg M. B., et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal. 2021; 42(35): 3427–3520.
3. Шляхто Е. В. Кардиология: национальное руководство. 2-е издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 800 с.
4. Мурашко В. В., Струтынский А. В. Электрокардиография: Учебное пособие. 14-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2019. — 320 с.
5. Kusumoto F. M., Schoenfeld M. H., Barrett C., et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Journal of the American College of Cardiology. 2019; 74(7): e51–e156.