Брадикардия у ребенка: причины, симптомы и тактика наблюдения педиатра

Брадикардия у ребенка — это состояние, при котором частота сердечных сокращений (ЧСС) опускается ниже возрастной нормы. Этот диагноз может вызывать серьезное беспокойство у родителей. Однако важно понимать, что далеко не всегда замедление сердечного ритма является признаком заболевания. Оно может быть как вариантом физиологической нормы, так и симптомом, требующим пристального внимания и обследования. Ключевая задача педиатра — определить причину брадикардии, оценить ее влияние на самочувствие ребенка и разработать правильную тактику ведения: от простого наблюдения до направления к детскому кардиологу.

Что такое брадикардия у детей и когда она считается нормой

Брадикардией называют урежение частоты сердечных сокращений. Сердце начинает биться реже, чем положено для конкретного возраста. Поскольку сердечный ритм у детей значительно выше, чем у взрослых, и меняется по мере взросления, нормы ЧСС строго зависят от возраста. То, что является нормой для подростка, будет считаться выраженной брадикардией для новорожденного. Поэтому оценка состояния всегда начинается со сравнения показателей с возрастными нормами.

Чтобы лучше ориентироваться, можно использовать следующую таблицу усредненных нижних границ нормы частоты сердечных сокращений у детей в состоянии покоя.

Важно различать два основных вида брадикардии: физиологическую и патологическую. Физиологическая брадикардия является вариантом нормы и не представляет угрозы. Она часто встречается у детей, которые профессионально занимаются спортом, особенно циклическими видами (плавание, бег, лыжи). Их сердечная мышца адаптируется к нагрузкам и в состоянии покоя работает более экономно. Также замедление сердечного ритма является абсолютно нормальным явлением во время глубокого сна. Патологическая брадикардия, в свою очередь, связана с различными заболеваниями и состояниями, которые нарушают работу сердца.

Основные причины замедления сердечного ритма

Причины, приводящие к урежению частоты сердечных сокращений у ребенка, могут быть связаны как с самим сердцем, так и с другими органами и системами. Понимание возможной причины помогает врачу определить, насколько серьезна ситуация и какие обследования необходимы.

Все причины можно разделить на несколько групп:

• Кардиальные (сердечные) причины. Связаны с нарушениями в самой сердечно-сосудистой системе. К ним относятся врожденные пороки сердца, воспалительные заболевания сердечной мышцы (миокардиты), кардиомиопатии, а также проблемы с проводящей системой сердца. Проводящая система — это сеть особых клеток, генерирующих и проводящих электрические импульсы, которые заставляют сердце сокращаться. Сбои в ее работе, например синдром слабости синусового узла (СССУ), могут быть основной причиной брадикардии.
• Некардиальные (внесердечные) причины. В этом случае замедление пульса является следствием других заболеваний. Наиболее частые из них — это эндокринные нарушения (особенно гипотиреоз — снижение функции щитовидной железы), тяжелые инфекции, повышение внутричерепного давления, электролитные нарушения (изменение уровня калия и кальция в крови), а также прием некоторых лекарственных препаратов.
• Токсические воздействия. Отравление свинцом, фосфорорганическими соединениями или передозировка определенных медикаментов (например, бета-блокаторов или сердечных гликозидов) также могут вызывать урежение ЧСС.

Симптомы, на которые родителям стоит обратить внимание

Ключевой момент в оценке брадикардии — это самочувствие ребенка. Если замедление пульса никак не проявляется и является случайной находкой на плановом осмотре, а ребенок активен и хорошо развивается, то, скорее всего, поводов для беспокойства нет. Это так называемая бессимптомная брадикардия. Совершенно иная ситуация, когда урежение ЧСС сопровождается клиническими проявлениями. Это означает, что из-за редкого ритма мозг и другие органы могут испытывать недостаток кислорода.

Вот список симптомов, которые могут указывать на патологический характер брадикардии:

• Повышенная утомляемость, слабость, вялость без видимых причин.
• Жалобы на головокружение, потемнение в глазах, особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное.
• Эпизоды внезапной потери сознания (обмороки, или синкопальные состояния).
• Бледность кожных покровов, холодный пот.
• Одышка или затрудненное дыхание при физической нагрузке, которую ребенок раньше переносил хорошо.
• Ухудшение аппетита, отказ от еды у младенцев.
• Жалобы на боли или дискомфорт в области груди.
• Снижение успеваемости в школе, трудности с концентрацией внимания.

Появление любого из этих симптомов на фоне замедленного пульса является поводом для незамедлительного обращения к педиатру или детскому кардиологу.

Тактика педиатра: что происходит после выявления брадикардии

Когда педиатр обнаруживает у ребенка замедленный сердечный ритм, его основная задача — понять, является ли это индивидуальной нормой или признаком проблемы. Тактика наблюдения и обследования строится поэтапно и направлена на то, чтобы получить полную картину состояния здоровья ребенка, не перегружая его лишними процедурами.

Стандартный алгоритм действий врача выглядит следующим образом:

1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр. Врач подробно расспросит родителей о жалобах, образе жизни ребенка, его физической активности, перенесенных заболеваниях и принимаемых лекарствах. Также важно уточнить, были ли в семье случаи внезапной сердечной смерти или заболевания сердца. Во время осмотра педиатр оценит общее состояние, цвет кожи, измерит артериальное давление и проведет аускультацию (выслушивание) сердца и легких.
2. Электрокардиография (ЭКГ). Это базовое и обязательное исследование. Электрокардиограмма позволяет не только подтвердить наличие брадикардии, но и определить ее тип (например, синусовая брадикардия или атриовентрикулярная блокада), а также выявить другие возможные нарушения в работе сердца. Это быстрый и безболезненный метод, дающий много ценной информации.
3. Направление на консультацию к узким специалистам. Если данные ЭКГ или осмотра вызывают подозрения на патологию, педиатр направит ребенка к детскому кардиологу. При подозрении на внесердечные причины может потребоваться консультация невролога, эндокринолога.
4. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Если брадикардия носит преходящий характер или для уточнения ее степени необходимо оценить работу сердца в течение длительного времени, назначается суточное мониторирование. К грудной клетке ребенка прикрепляются электроды, подключенные к портативному устройству, которое непрерывно записывает электрокардиограмму в течение 24–48 часов. Это позволяет увидеть, как меняется сердечный ритм во время сна, бодрствования и физических нагрузок.
5. Дополнительные исследования. По показаниям могут быть назначены УЗИ сердца (ЭхоКГ) для оценки его структуры и функции, анализы крови на гормоны щитовидной железы, электролиты и маркеры воспаления.

На основе полученных данных принимается решение о дальнейшей тактике. Если брадикардия признана физиологической и не доставляет дискомфорта, рекомендуется лишь периодическое наблюдение у педиатра. Если же выявлена патологическая причина, детский кардиолог назначает соответствующее лечение.

Когда замедление пульса у ребенка требует неотложной помощи

В подавляющем большинстве случаев брадикардия не является экстренной ситуацией. Однако существуют жизнеугрожающие состояния, которые требуют немедленного медицинского вмешательства. Родителям важно знать эти «красные флаги», чтобы вовремя среагировать.

Немедленно вызовите скорую помощь, если на фоне замедленного пульса у ребенка наблюдается:

• Потеря сознания (обморок).
• Судороги.
• Резкая общая слабость, невозможность стоять или сидеть.
• Выраженная бледность или синюшность кожи и губ.
• Затрудненное, шумное дыхание или его остановка.
• Сильная боль в груди.
• Спутанность сознания, дезориентация.

Эти симптомы могут свидетельствовать о критическом снижении кровоснабжения головного мозга и требуют экстренной медицинской помощи.

Список литературы

1. Детская кардиология и ревматология: практическое руководство / под ред. Л. М. Макарова, В. В. Ковалева, В. В. Макаровой. — М.: Медпрактика-М, 2011. — 728 с.
2. Нарушения ритма и проводимости сердца у детей и подростков. Клинические рекомендации / Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА), Ассоциация детских кардиологов России (АДКР). — М., 2016. — 92 с.
3. Шарыкин А. С. Врожденные пороки сердца. Руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов. — М.: Теремок, 2005. — 384 с.
4. Nelson Textbook of Pediatrics / R. M. Kliegman, J. W. St Geme III, N. J. Blum, et al. — 21st ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2020. — 4352 p.
5. Guidelines for the management of patients with syncope (2018) / European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39(21). — P. 1883–1948.
6. Школьникова М. А., Харлап М. С., Ильдарова Р. А. и др. Синдром слабости синусового узла у детей: клинические проявления, диагностика, лечение и прогноз // Кардиология. — 2011. — № 51(3). — С. 4–13.