Мономорфная желудочковая тахикардия: особенности диагностики и лечения

Мономорфная желудочковая тахикардия (МЖТ) — это одна из форм жизнеугрожающих аритмий, которая характеризуется частым, регулярным сердечным ритмом, исходящим из одного патологического очага в желудочках сердца. Такое состояние требует пристального внимания, так как может приводить к серьезным нарушениям кровообращения и даже к внезапной сердечной смерти. Правильная и своевременная диагностика позволяет выявить причину аритмии, оценить риски и подобрать наиболее эффективную стратегию лечения, которая поможет контролировать ритм и вернуть качество жизни.

Что такое мономорфная желудочковая тахикардия и чем она опасна

Чтобы понять суть этого состояния, важно разобрать сам термин. «Желудочковая» означает, что источник аритмии находится в нижних камерах сердца — желудочках. «Тахикардия» указывает на учащенное сердцебиение, обычно с частотой более 100–120 ударов в минуту. «Мономорфная» (от греческих слов «моно» — один и «морфе» — форма) — это ключевая характеристика, которая говорит о том, что все электрические импульсы, вызывающие сокращения желудочков, идентичны и исходят из одного и того же участка сердечной мышцы. На электрокардиограмме (ЭКГ) это проявляется в виде одинаковых по форме широких комплексов QRS.

Основная опасность мономорфной желудочковой тахикардии заключается в том, что при такой высокой частоте сокращений желудочки не успевают полноценно наполниться кровью перед выбросом. В результате значительно снижается сердечный выброс, что приводит к недостаточному кровоснабжению жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга и самого сердца. Это может вызвать резкое падение артериального давления, головокружение, потерю сознания (синкопе) и боль в груди. Самое грозное осложнение МЖТ — ее трансформация в фибрилляцию желудочков, хаотичное и неэффективное подергивание мышечных волокон, которое без экстренной медицинской помощи приводит к остановке кровообращения и смерти в течение нескольких минут.

Ключевые причины и факторы риска развития МЖТ

Развитие мономорфной желудочковой тахикардии практически всегда связано с наличием структурных изменений в сердечной мышце. В редких случаях она может быть идиопатической, то есть возникать в сердце без видимых структурных аномалий. Понимание причины — это основа для выбора правильной тактики лечения.

Вот основные состояния, которые могут привести к развитию МЖТ:

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Это самая частая причина. После перенесенного инфаркта миокарда на месте погибших клеток сердечной мышцы формируется рубец. В зоне вокруг этого рубца создаются условия для патологической циркуляции электрического импульса (механизм риентри), что и становится источником тахикардии.
• Кардиомиопатии. Заболевания, при которых происходит изменение структуры и функции сердечной мышцы. При дилатационной кардиомиопатии сердце растягивается и ослабевает, а при гипертрофической — его стенки утолщаются. И то и другое может создавать очаги для аритмии.
• Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка. Наследственное заболевание, при котором мышечная ткань правого желудочка постепенно замещается жировой и фиброзной тканью, что является субстратом для желудочковых аритмий.
• Врожденные пороки сердца. Особенно после хирургической коррекции, когда на сердце остаются рубцы.
• Воспалительные заболевания сердца (миокардит). Воспаление сердечной мышцы может нарушать ее электрическую стабильность.
• Идиопатическая МЖТ. Встречается реже, как правило, у молодых людей без органических заболеваний сердца. В таких случаях очаг аритмии чаще всего располагается в выходном тракте правого или левого желудочка. Прогноз при этой форме обычно более благоприятный.

Основные методы диагностики мономорфной желудочковой тахикардии

Диагностический поиск направлен не только на подтверждение самого факта аритмии, но и на выявление ее причины и оценку риска для пациента. Этот процесс является комплексным и включает несколько ключевых этапов.

Для постановки точного диагноза используются следующие методы:

1. Электрокардиография (ЭКГ). Это основной метод, позволяющий «поймать» и зафиксировать тахикардию. На ЭКГ врач видит характерные признаки: частый ритм (более 100 в минуту), регулярные и одинаковые по форме широкие комплексы QRS (более 120 мс). ЭКГ, записанная во время приступа, дает максимум информации.
2. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. Если приступы тахикардии возникают нечасто и их не удается зафиксировать на стандартной ЭКГ, назначается непрерывная запись ЭКГ в течение 24, 48 или 72 часов. Это позволяет выявить короткие, неустойчивые эпизоды МЖТ, которые пациент может даже не ощущать, но которые важны для оценки прогноза.
3. Эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца). Важнейший метод для оценки структуры сердца. Он помогает выявить рубцы после инфаркта, утолщение или истончение стенок сердца, оценить сократительную способность миокарда (фракцию выброса) и выявить другие аномалии, которые могли стать причиной аритмии.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием. Этот метод является «золотым стандартом» для визуализации рубцовой ткани миокарда. МРТ позволяет с высокой точностью определить локализацию и размер постинфарктного рубца или участков фиброза при кардиомиопатиях.
5. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Это инвазивная процедура, которая считается наиболее точным методом диагностики. Через сосуды в полости сердца вводятся тонкие электроды-катетеры, которые позволяют детально изучить электрическую активность сердца, спровоцировать аритмию в контролируемых условиях и точно определить местоположение ее источника. ЭФИ часто является не только диагностическим, но и подготовительным этапом к лечебной процедуре — радиочастотной абляции.

Подходы к лечению: от неотложной помощи до долгосрочной стратегии

Тактика лечения мономорфной желудочковой тахикардии зависит от нескольких факторов: стабильности гемодинамики пациента во время приступа, наличия и тяжести основного заболевания сердца, а также риска внезапной сердечной смерти. Лечение делится на купирование острого приступа и долгосрочную профилактику рецидивов.

При развитии приступа МЖТ, сопровождающегося падением давления или потерей сознания, требуется неотложная помощь. Основным методом в этом случае является электрическая кардиоверсия — нанесение синхронизированного с сердечным циклом электрического разряда, который «перезагружает» сердце и восстанавливает нормальный ритм. Если состояние пациента стабильно, возможно применение антиаритмических препаратов внутривенно.

Для долгосрочного контроля и профилактики используются три основных подхода, которые могут применяться как по отдельности, так и в комбинации.

В таблице ниже представлены основные методы долгосрочного лечения.

Прогноз и качество жизни после лечения желудочковой тахикардии

Прогноз для пациентов с мономорфной желудочковой тахикардией во многом определяется причиной аритмии. У пациентов с идиопатической формой МЖТ, возникающей в структурно нормальном сердце, прогноз, как правило, благоприятный. После успешной радиочастотной абляции большинство из них могут вернуться к полноценной жизни без ограничений и приема лекарств.

Ситуация сложнее у пациентов со структурными заболеваниями сердца, такими как ишемическая болезнь или кардиомиопатия. В этих случаях желудочковая тахикардия является маркером неблагоприятного прогноза. Однако современные методы лечения, в частности имплантация ИКД, значительно снижают риск внезапной смерти. Качество жизни таких пациентов зависит от успешности контроля аритмии, лечения основного заболевания и соблюдения всех врачебных рекомендаций. Регулярное наблюдение у кардиолога-аритмолога, прием назначенных препаратов и своевременная проверка работы имплантированного устройства позволяют держать ситуацию под контролем и вести активный образ жизни.

Список литературы

1. Желудочковые аритмии. Внезапная сердечная смерть. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество (РКО) // Российский кардиологический журнал. — 2021. — Т. 26(7). — С. 4594.
2. Кушаковский М. С. Аритмии сердца: Руководство для врачей. — 4-е изд. — СПб.: Фолиант, 2014. — 720 с.
3. Ревишвили А. Ш., Бойцов С. А., Давтян К. В. и др. Всероссийские клинические рекомендации по контролю над риском внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти, профилактике и оказанию первой помощи. — М., 2017. — 182 с.
4. Priori S. G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death // European Heart Journal. — 2015. — Vol. 36(41). — P. 2793–2867.
5. Zeppenfeld K., Tfelt-Hansen J., de Riva M., et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death // European Heart Journal. — 2022. — Vol. 43(40). — P. 3997–4126.
6. Кардиология: Национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.