Диагностика желудочковой тахикардии на ЭКГ: ключевые признаки для врача

Диагностика желудочковой тахикардии на ЭКГ является критически важным навыком в неотложной кардиологии, поскольку это состояние представляет прямую угрозу для жизни пациента. Желудочковая тахикардия (ЖТ) — это нарушение ритма, при котором источник учащенных импульсов находится в желудочках сердца, что приводит к неэффективному кровообращению и риску развития фибрилляции желудочков. Электрокардиограмма остается основным, быстрым и доступным методом для выявления этой аритмии. Правильная и своевременная интерпретация ЭКГ-признаков позволяет немедленно начать адекватное лечение и предотвратить фатальные осложнения.

Что такое желудочковая тахикардия и почему важна ее ЭКГ-диагностика

Желудочковая тахикардия — это разновидность аритмии, характеризующаяся последовательностью трех и более сердечных сокращений, исходящих из одного или нескольких очагов в миокарде желудочков с частотой более 100 ударов в минуту. При таком ритме сердце не успевает полноценно наполниться кровью перед сокращением, что резко снижает сердечный выброс и приводит к кислородному голоданию жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга и самого сердца. Это состояние может быстро привести к потере сознания, остановке кровообращения и внезапной сердечной смерти.

Важность своевременной диагностики желудочковой тахикардии на электрокардиограмме обусловлена несколькими причинами. Во-первых, ЭКГ — это золотой стандарт для распознавания аритмий, позволяющий визуализировать электрическую активность сердца и точно определить источник патологического ритма. Во-вторых, клиническая картина при ЖТ может быть неспецифичной или отсутствовать, особенно при коротких, неустойчивых эпизодах. В-третьих, тактика лечения желудочковой тахикардии кардинально отличается от терапии других видов тахикардий, например наджелудочковых. Ошибочный диагноз и неправильно выбранная терапия могут усугубить состояние пациента и даже спровоцировать более серьезные аритмии.

Основные критерии желудочковой тахикардии на электрокардиограмме

Существует несколько фундаментальных признаков на ЭКГ, которые с высокой долей вероятности указывают на желудочковую тахикардию. Эти критерии основаны на анализе частоты, регулярности, а также формы и продолжительности комплексов QRS, отражающих процесс деполяризации (сокращения) желудочков.

• Широкие комплексы QRS. Это самый главный и очевидный признак. Продолжительность комплекса QRS превышает 0,12 секунды (3 маленькие клетки на стандартной ЭКГ-ленте). Такая ширина обусловлена тем, что электрический импульс, зародившись в желудочке, распространяется по сердечной мышце аномально — медленным путем от кардиомиоцита к кардиомиоциту, а не по быстрой специализированной проводящей системе сердца.
• Высокая частота сердечных сокращений (ЧСС). Частота ритма при ЖТ обычно составляет от 100 до 250 ударов в минуту. В большинстве случаев она находится в диапазоне 140–180 ударов в минуту.
• Регулярность ритма. В типичных случаях ритм при желудочковой тахикардии является регулярным, то есть интервалы R-R (расстояния между вершинами комплексов QRS) практически одинаковы. Однако возможна и некоторая нерегулярность, особенно в начале пароксизма.

Сочетание этих трех признаков — широкие комплексы, высокая частота и регулярный ритм — всегда должно вызывать подозрение на желудочковую тахикардию и требовать дальнейшего детального анализа электрокардиограммы.

Атриовентрикулярная диссоциация: главный признак ЖТ

Атриовентрикулярная (АВ) диссоциация — это один из самых специфичных и надежных признаков желудочковой тахикардии. Этот термин означает, что предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Предсердия продолжают работать в своем, обычно синусовом, ритме под управлением синусового узла, в то время как желудочки подчиняются собственному, более частому водителю ритма. На ЭКГ это проявляется несколькими феноменами:

• Независимые зубцы P. Можно обнаружить зубцы P, которые следуют в своем собственном регулярном ритме и никак не связаны с комплексами QRS. Они могут «проходить» через комплексы QRS и зубцы T, иногда деформируя их. Обнаружение хотя бы одного зубца P, не связанного с QRS, является весомым аргументом в пользу ЖТ.
• Захваты желудочков. Это нормальный по виду, узкий комплекс QRS, возникающий среди широких комплексов тахикардии. Он появляется, когда один из импульсов синусового узла успевает «прорваться» через АВ-узел и возбудить желудочки нормальным путем в тот момент, когда они вышли из состояния рефрактерности (невозбудимости).
• Сливные комплексы. Это комплекс QRS, имеющий промежуточную морфологию между широким комплексом ЖТ и нормальным узким комплексом. Он возникает, когда желудочки одновременно возбуждаются двумя импульсами: одним — из синусового узла, прошедшим по проводящей системе, и вторым — из эктопического очага в желудочке.

Наличие любого из этих признаков практически стопроцентно подтверждает диагноз желудочковой тахикардии. Однако их отсутствие не исключает ЖТ, так как их не всегда удается зафиксировать на короткой записи ЭКГ.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего кардиолога в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти кардиолога рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Морфологические признаки: как форма QRS помогает в диагностике

Анализ формы (морфологии) широких комплексов QRS в грудных отведениях (V1–V6) предоставляет дополнительную ценную информацию для диагностики. Существуют специфические паттерны, характерные именно для желудочковой тахикардии, а не для других состояний, имитирующих ее.

Одним из важных морфологических признаков является конкордантность. Позитивная конкордантность означает, что все комплексы QRS в отведениях с V1 по V6 направлены вверх (положительные). Негативная конкордантность — все комплексы QRS направлены вниз (отрицательные). Наличие любого вида конкордантности является очень сильным аргументом в пользу диагноза желудочковой тахикардии.

Также анализируется форма QRS, напоминающая блокаду ножек пучка Гиса. Например, если форма QRS в отведении V1 похожа на блокаду правой ножки (комплекс rSR' или R), но при этом в отведении V6 зубец S глубже зубца R (отношение R/S < 1), это говорит в пользу ЖТ. Существуют и другие более сложные морфологические критерии, которые помогают врачу в трудных диагностических случаях.

Дифференциальная диагностика: ЖТ или наджелудочковая тахикардия с аберрацией

Самая частая и сложная задача — это отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии (СВТ) с аберрантным проведением. СВТ с аберрацией — это аритмия, источник которой находится над желудочками (в предсердиях или АВ-соединении), но из-за высокой частоты или исходного нарушения проводимости (например, блокады ножки пучка Гиса) импульс проходит по желудочкам аномальным путем, что приводит к уширению комплекса QRS. Клиническое правило гласит: любая тахикардия с широкими комплексами у взрослого пациента, особенно с имеющимся заболеванием сердца, должна расцениваться как желудочковая тахикардия, пока не доказано обратное.

Для удобства сравнения ключевые дифференциально-диагностические признаки представлены в таблице.

Ключевые алгоритмы и их практическое применение

Для систематизации процесса диагностики и повышения ее точности были разработаны специальные пошаговые алгоритмы. Они представляют собой последовательность вопросов, на которые врач отвечает, анализируя электрокардиограмму. Наиболее известными являются алгоритм Бругада и алгоритм Верекеи. Эти алгоритмы включают анализ морфологии комплексов QRS в различных отведениях, измерение специфических интервалов и поиск признаков АВ-диссоциации.

Применение этих алгоритмов требует определенных знаний и опыта, но позволяет в подавляющем большинстве случаев достоверно отличить желудочковую тахикардию от ее имитаторов. Например, алгоритм Бругада состоит из четырех последовательных шагов. Если ответ «да» получен на любом из шагов, диагностируется ЖТ и дальнейший анализ прекращается. Эти инструменты особенно ценны в экстренных ситуациях, когда решение о тактике лечения нужно принимать в считаные минуты. Важно помнить, что ни один алгоритм не является стопроцентно точным, и окончательное решение всегда принимается врачом на основе совокупности всех клинических и электрокардиографических данных.

Список литературы

1. Желудочковые аритмии. Внезапная сердечная смерть. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество (РКО) // Российский кардиологический журнал. — 2021. — Т. 26(7). — С. 183—263.
2. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. — М.: МИА, 2017. — 560 с.
3. Чазов Е.И. (ред.) Руководство по кардиологии в 4 томах. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы. — М.: Практика, 2014. — 864 с.
4. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. 2018;15(10):e73—e191.
5. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015;36(41):2793—2867.
6. Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9th ed. Elsevier; 2018. 432 p.