Диагностика желудочковой тахикардии на ЭКГ: ключевые признаки для врача

Диагностика желудочковой тахикардии на ЭКГ является критически важным навыком в неотложной кардиологии, поскольку это состояние представляет прямую угрозу для жизни пациента. Желудочковая тахикардия (ЖТ) — это нарушение ритма, при котором источник учащенных импульсов находится в желудочках сердца, что приводит к неэффективному кровообращению и риску развития фибрилляции желудочков. Электрокардиограмма остается основным, быстрым и доступным методом для выявления этой аритмии. Правильная и своевременная интерпретация ЭКГ-признаков позволяет немедленно начать адекватное лечение и предотвратить фатальные осложнения.

Что такое желудочковая тахикардия и почему важна ее ЭКГ-диагностика

Желудочковая тахикардия — это разновидность аритмии, характеризующаяся последовательностью трех и более сердечных сокращений, исходящих из одного или нескольких очагов в миокарде желудочков с частотой более 100 ударов в минуту. При таком ритме сердце не успевает полноценно наполниться кровью перед сокращением, что резко снижает сердечный выброс и приводит к кислородному голоданию жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга и самого сердца. Это состояние может быстро привести к потере сознания, остановке кровообращения и внезапной сердечной смерти.

Важность своевременной диагностики желудочковой тахикардии на электрокардиограмме обусловлена несколькими причинами. Во-первых, ЭКГ — это золотой стандарт для распознавания аритмий, позволяющий визуализировать электрическую активность сердца и точно определить источник патологического ритма. Во-вторых, клиническая картина при ЖТ может быть неспецифичной или отсутствовать, особенно при коротких, неустойчивых эпизодах. В-третьих, тактика лечения желудочковой тахикардии кардинально отличается от терапии других видов тахикардий, например наджелудочковых. Ошибочный диагноз и неправильно выбранная терапия могут усугубить состояние пациента и даже спровоцировать более серьезные аритмии.

Основные критерии желудочковой тахикардии на электрокардиограмме

Существует несколько фундаментальных признаков на ЭКГ, которые с высокой долей вероятности указывают на желудочковую тахикардию. Эти критерии основаны на анализе частоты, регулярности, а также формы и продолжительности комплексов QRS, отражающих процесс деполяризации (сокращения) желудочков.

• Широкие комплексы QRS. Это самый главный и очевидный признак. Продолжительность комплекса QRS превышает 0,12 секунды (3 маленькие клетки на стандартной ЭКГ-ленте). Такая ширина обусловлена тем, что электрический импульс, зародившись в желудочке, распространяется по сердечной мышце аномально — медленным путем от кардиомиоцита к кардиомиоциту, а не по быстрой специализированной проводящей системе сердца.
• Высокая частота сердечных сокращений (ЧСС). Частота ритма при ЖТ обычно составляет от 100 до 250 ударов в минуту. В большинстве случаев она находится в диапазоне 140–180 ударов в минуту.
• Регулярность ритма. В типичных случаях ритм при желудочковой тахикардии является регулярным, то есть интервалы R-R (расстояния между вершинами комплексов QRS) практически одинаковы. Однако возможна и некоторая нерегулярность, особенно в начале пароксизма.

Сочетание этих трех признаков — широкие комплексы, высокая частота и регулярный ритм — всегда должно вызывать подозрение на желудочковую тахикардию и требовать дальнейшего детального анализа электрокардиограммы.

Атриовентрикулярная диссоциация: главный признак ЖТ

Атриовентрикулярная (АВ) диссоциация — это один из самых специфичных и надежных признаков желудочковой тахикардии. Этот термин означает, что предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Предсердия продолжают работать в своем, обычно синусовом, ритме под управлением синусового узла, в то время как желудочки подчиняются собственному, более частому водителю ритма. На ЭКГ это проявляется несколькими феноменами:

• Независимые зубцы P. Можно обнаружить зубцы P, которые следуют в своем собственном регулярном ритме и никак не связаны с комплексами QRS. Они могут «проходить» через комплексы QRS и зубцы T, иногда деформируя их. Обнаружение хотя бы одного зубца P, не связанного с QRS, является весомым аргументом в пользу ЖТ.
• Захваты желудочков. Это нормальный по виду, узкий комплекс QRS, возникающий среди широких комплексов тахикардии. Он появляется, когда один из импульсов синусового узла успевает «прорваться» через АВ-узел и возбудить желудочки нормальным путем в тот момент, когда они вышли из состояния рефрактерности (невозбудимости).
• Сливные комплексы. Это комплекс QRS, имеющий промежуточную морфологию между широким комплексом ЖТ и нормальным узким комплексом. Он возникает, когда желудочки одновременно возбуждаются двумя импульсами: одним — из синусового узла, прошедшим по проводящей системе, и вторым — из эктопического очага в желудочке.

Наличие любого из этих признаков практически стопроцентно подтверждает диагноз желудочковой тахикардии. Однако их отсутствие не исключает ЖТ, так как их не всегда удается зафиксировать на короткой записи ЭКГ.

Морфологические признаки: как форма QRS помогает в диагностике

Анализ формы (морфологии) широких комплексов QRS в грудных отведениях (V1–V6) предоставляет дополнительную ценную информацию для диагностики. Существуют специфические паттерны, характерные именно для желудочковой тахикардии, а не для других состояний, имитирующих ее.

Одним из важных морфологических признаков является конкордантность. Позитивная конкордантность означает, что все комплексы QRS в отведениях с V1 по V6 направлены вверх (положительные). Негативная конкордантность — все комплексы QRS направлены вниз (отрицательные). Наличие любого вида конкордантности является очень сильным аргументом в пользу диагноза желудочковой тахикардии.

Также анализируется форма QRS, напоминающая блокаду ножек пучка Гиса. Например, если форма QRS в отведении V1 похожа на блокаду правой ножки (комплекс rSR' или R), но при этом в отведении V6 зубец S глубже зубца R (отношение R/S < 1), это говорит в пользу ЖТ. Существуют и другие более сложные морфологические критерии, которые помогают врачу в трудных диагностических случаях.

Дифференциальная диагностика: ЖТ или наджелудочковая тахикардия с аберрацией

Самая частая и сложная задача — это отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии (СВТ) с аберрантным проведением. СВТ с аберрацией — это аритмия, источник которой находится над желудочками (в предсердиях или АВ-соединении), но из-за высокой частоты или исходного нарушения проводимости (например, блокады ножки пучка Гиса) импульс проходит по желудочкам аномальным путем, что приводит к уширению комплекса QRS. Клиническое правило гласит: любая тахикардия с широкими комплексами у взрослого пациента, особенно с имеющимся заболеванием сердца, должна расцениваться как желудочковая тахикардия, пока не доказано обратное.

Для удобства сравнения ключевые дифференциально-диагностические признаки представлены в таблице.

Ключевые алгоритмы и их практическое применение

Для систематизации процесса диагностики и повышения ее точности были разработаны специальные пошаговые алгоритмы. Они представляют собой последовательность вопросов, на которые врач отвечает, анализируя электрокардиограмму. Наиболее известными являются алгоритм Бругада и алгоритм Верекеи. Эти алгоритмы включают анализ морфологии комплексов QRS в различных отведениях, измерение специфических интервалов и поиск признаков АВ-диссоциации.

Применение этих алгоритмов требует определенных знаний и опыта, но позволяет в подавляющем большинстве случаев достоверно отличить желудочковую тахикардию от ее имитаторов. Например, алгоритм Бругада состоит из четырех последовательных шагов. Если ответ «да» получен на любом из шагов, диагностируется ЖТ и дальнейший анализ прекращается. Эти инструменты особенно ценны в экстренных ситуациях, когда решение о тактике лечения нужно принимать в считаные минуты. Важно помнить, что ни один алгоритм не является стопроцентно точным, и окончательное решение всегда принимается врачом на основе совокупности всех клинических и электрокардиографических данных.

Список литературы

1. Желудочковые аритмии. Внезапная сердечная смерть. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество (РКО) // Российский кардиологический журнал. — 2021. — Т. 26(7). — С. 183—263.
2. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. — М.: МИА, 2017. — 560 с.
3. Чазов Е.И. (ред.) Руководство по кардиологии в 4 томах. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы. — М.: Практика, 2014. — 864 с.
4. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. 2018;15(10):e73—e191.
5. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015;36(41):2793—2867.
6. Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9th ed. Elsevier; 2018. 432 p.