Коронарография для оценки состояния сосудов сердца при кардиосклерозе

Кардиосклероз — это серьезное состояние сердца, при котором нормальная мышечная ткань миокарда замещается рубцовой (соединительной), что часто является следствием ишемической болезни сердца или перенесенного инфаркта миокарда. Для точной оценки степени поражения коронарных артерий, питающих сердце, и определения оптимальной тактики лечения часто назначается коронарография, или ангиография коронарных артерий. Эта процедура позволяет детально визуализировать сосуды сердца, выявить сужения или закупорки и определить, какие шаги необходимы для сохранения здоровья и улучшения качества жизни. Понимание сути коронарографии, её подготовки и результатов является ключевым для каждого пациента, столкнувшегося с этим диагнозом.

Что такое кардиосклероз и его связь с коронарными артериями

Кардиосклероз представляет собой патологическое замещение участков сердечной мышцы (миокарда) соединительной тканью. Это рубцевание происходит в ответ на повреждение, чаще всего вызванное недостаточным кровоснабжением, то есть ишемией.

Основной причиной развития кардиосклероза является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая, в свою очередь, возникает из-за атеросклеротического поражения коронарных артерий. Эти артерии отвечают за доставку кислорода и питательных веществ к сердечной мышце. Когда в коронарных артериях формируются атеросклеротические бляшки, они сужают просвет сосудов, ухудшая кровоток. Длительное или острое нарушение кровоснабжения (например, при инфаркте миокарда) приводит к гибели части сердечной мышцы, которая затем замещается нефункциональной рубцовой тканью – развивается кардиосклероз. Рубцовая ткань не способна сокращаться и проводить электрические импульсы, что может привести к сердечной недостаточности, аритмиям и другим серьезным осложнениям. Именно поэтому так важно точно оценить состояние коронарных артерий, чтобы определить степень их поражения и выбрать наиболее эффективный метод лечения.

Коронарография сердца: что это такое и зачем она нужна при кардиосклерозе

Коронарография — это инвазивная диагностическая процедура, которая считается "золотым стандартом" для детальной оценки состояния коронарных артерий сердца. Во время процедуры врач вводит специальный катетер в одну из крупных артерий (чаще всего бедренную или лучевую), проводит его под контролем рентгена до устья коронарных артерий и затем вводит контрастное вещество.

Контрастное вещество позволяет сделать коронарные сосуды видимыми на рентгеновских снимках и видео. Это даёт возможность точно определить наличие, локализацию, степень сужения (стеноза) или полную закупорку (окклюзию) артерий, а также оценить состояние стенок сосудов и увидеть особенности кровотока. При кардиосклерозе коронарография необходима для того, чтобы выяснить, насколько выражено поражение коронарных артерий, которое стало причиной рубцовых изменений в миокарде. Точная информация, полученная в ходе коронарографии, крайне важна для кардиолога или кардиохирурга, так как она позволяет принять обоснованное решение о дальнейшем лечении. Это может быть как медикаментозная терапия, так и реваскуляризация миокарда – восстановление кровотока путём стентирования (установки стентов для расширения суженных участков) или аортокоронарного шунтирования (создания обходных путей для кровотока). Без данных коронарографии невозможно выбрать наиболее эффективную и безопасную стратегию.

Показания и противопоказания к проведению коронарографии

Решение о проведении коронарографии принимается врачом на основании всесторонней оценки состояния пациента, его симптомов, результатов предварительных исследований и рисков, связанных с процедурой.

Коронарография имеет чёткие показания к проведению, особенно при подозрении на значительное поражение коронарных артерий, которое могло привести к кардиосклерозу или прогрессированию ишемической болезни сердца. Основные показания включают:

• Острый коронарный синдром: Инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, когда необходимо срочно оценить состояние сосудов и, при необходимости, выполнить реваскуляризацию.
• Стабильная стенокардия: Если симптомы не купируются или плохо контролируются медикаментозной терапией, или если есть высокие риски по результатам неинвазивных тестов (например, стресс-тестов).
• Выраженный кардиосклероз: При наличии признаков значительной ишемии миокарда и снижении функции сердца, для определения возможности восстановления кровотока.
• Подготовка к операциям на сердце: Перед аортокоронарным шунтированием, операциями на клапанах сердца или коррекцией врождённых пороков, для оценки сопутствующего поражения коронарных артерий.
• Неясные боли в груди: При сильном подозрении на ишемическую болезнь сердца, когда другие методы диагностики не дали однозначных результатов.
• Жизнеугрожающие нарушения ритма сердца: Если предполагается, что их причиной является ишемия миокарда.

Несмотря на высокую диагностическую ценность, существуют и противопоказания к проведению коронарографии, которые могут быть абсолютными (когда процедура строго запрещена) или относительными (когда процедура возможна, но требует предварительной коррекции состояния или проводится с повышенной осторожностью). К ним относятся:

• Абсолютные противопоказания: Неконтролируемые кровотечения или нарушения свёртываемости крови, тяжёлая почечная недостаточность (если нет возможности провести диализ или отсутствует предварительная подготовка), тяжёлые аллергические реакции на контрастное вещество в анамнезе, неконтролируемая тяжёлая артериальная гипертензия, острый инсульт, острые инфекционные заболевания.
• Относительные противопоказания: Некомпенсированная сердечная недостаточность, выраженная анемия, значительные электролитные нарушения, хроническая почечная недостаточность (требует тщательной подготовки для минимизации риска нефропатии, вызванной контрастом), декомпенсированный сахарный диабет, выраженные психические расстройства, лихорадочные состояния.

Перед назначением коронарографии врач всегда соотносит потенциальную пользу от процедуры с возможными рисками для здоровья пациента.

Как подготовиться к коронарографии: пошаговый план

Тщательная подготовка к коронарографии является залогом успешного проведения процедуры и минимизации возможных рисков. Пациенту необходимо строго следовать всем рекомендациям врача.

Процесс подготовки к коронарографии включает в себя несколько важных этапов, каждый из которых направлен на обеспечение безопасности и получение наиболее точных результатов.

1. Консультация с врачом и сбор анамнеза: Прежде всего, проводится подробная беседа с кардиологом или интервенционным кардиологом. Врач оценит ваше общее состояние здоровья, соберёт полный анамнез (информацию о перенесённых заболеваниях, аллергиях, принимаемых лекарствах), изучит результаты предыдущих исследований (ЭКГ, УЗИ сердца, анализы крови). Обязательно сообщите обо всех аллергических реакциях, особенно на йодсодержащие препараты или морепродукты.
2. Лабораторные и инструментальные исследования: Обычно назначается ряд анализов и обследований, включая:
   • Общий и биохимический анализ крови (с оценкой функции почек – креатинин, мочевина).
   • Коагулограмма (анализ на свёртываемость крови).
   • Анализы на вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис.
   • Электрокардиография (ЭКГ).
   • Эхокардиография (УЗИ сердца) для оценки насосной функции сердца и структуры клапанов.
   • Рентгенография органов грудной клетки.
3. Коррекция медикаментозной терапии: За несколько дней до коронарографии может потребоваться отмена или изменение дозировки некоторых препаратов, особенно тех, что влияют на свёртываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты). Это решение принимает только лечащий врач. Пациентам с сахарным диабетом может потребоваться коррекция дозы инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов, особенно метформина, который обычно отменяют за 48 часов до процедуры из-за риска взаимодействия с контрастным веществом. Не прекращайте приём препаратов самостоятельно.
4. Режим питания и питья: Как правило, процедура проводится натощак. Необходимо воздержаться от приёма пищи в течение 6-8 часов до коронарографии. Питьё воды обычно разрешается в умеренных количествах за несколько часов до процедуры, но точные инструкции даст врач. Это необходимо для снижения риска аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути) во время процедуры.
5. Гигиена и бритьё: Перед процедурой рекомендуется принять душ. В области предполагаемого доступа (пах или запястье) может потребоваться сбрить волосы.
6. Психологическая подготовка: Важно обсудить с врачом все свои опасения и задать вопросы. Понимание процесса помогает снизить тревогу. В некоторых случаях врач может назначить лёгкие успокоительные средства накануне или непосредственно перед коронарографией. Вас предупредят, что во время введения контрастного вещества может возникнуть ощущение тепла или жжения, что является нормальной реакцией.

Следуя этим рекомендациям, вы значительно повысите свою безопасность и эффективность диагностической коронарографии.

Проведение коронарографии: этапы процедуры и ощущения пациента

Коронарография проводится в специализированной рентгеноперационной, оборудованной ангиографом, и является относительно быстрой и, как правило, безболезненной процедурой.

Сама процедура коронарографии обычно занимает от 30 до 60 минут. Пациент находится в сознании, что позволяет ему общаться с врачом. Процесс проведения коронарографии включает следующие основные этапы:

1. Подготовка и анестезия: Пациента укладывают на специальный стол ангиографической установки. Место пункции (обычно в области запястья, где проходит лучевая артерия, или в паху, где проходит бедренная артерия) тщательно обрабатывается антисептиком и обкладывается стерильными простынями. Затем проводится местная анестезия, которая делает место введения катетера нечувствительным к боли. Может ощущаться лёгкое покалывание или жжение в момент введения анестетика.
2. Доступ к сосуду и введение катетера: После анестезии врач делает небольшой прокол в артерии и через него вводит интродьюсер — специальную трубку, которая облегчает последующее введение катетера. Затем по интродьюсеру вводится тонкий и гибкий диагностический катетер. Под постоянным рентгеновским контролем врач осторожно продвигает катетер через аорту до устьев коронарных артерий. Пациент не ощущает движения катетера внутри сосудов, так как в них отсутствуют нервные окончания, реагирующие на боль.
3. Введение контрастного вещества и рентгеновская съемка: Достигнув коронарных артерий, через катетер порционно вводится йодсодержащее контрастное вещество. В этот момент многие пациенты ощущают кратковременное чувство тепла или жара по всему телу, которое быстро проходит. Контраст заполняет коронарные артерии, делая их видимыми на рентгеновских мониторах. Врач выполняет серию рентгеновских снимков под разными углами, чтобы получить полную картину состояния сосудов. На этих снимках становятся видны сужения, бляшки и коллатеральные сосуды.
4. Завершение процедуры: После получения всех необходимых изображений катетер и интродьюсер извлекаются. На место пункции накладывается давящая повязка для предотвращения кровотечения и образования гематомы. В некоторых случаях, особенно при доступе через лучевую артерию, может использоваться специальное компрессионное устройство.

Во время всей процедуры коронарографии медицинский персонал внимательно следит за состоянием пациента, его пульсом, давлением и уровнем насыщения крови кислородом. Важно сохранять спокойствие и следовать инструкциям врача. Если возникает какой-либо дискомфорт или необычные ощущения, следует немедленно сообщить об этом медицинскому персоналу.

Возможные риски и осложнения коронарографии

Коронарография, как и любая инвазивная процедура, не лишена рисков, но при соблюдении всех правил и при квалифицированном выполнении её безопасность достаточно высока.

Несмотря на то что коронарография является относительно безопасным исследованием, понимание потенциальных рисков и осложнений важно для каждого пациента. Медицинский персонал предпринимает все меры для минимизации этих рисков. Возможные осложнения коронарографии можно разделить на местные (связанные с местом пункции) и системные (общие реакции организма):

• Местные осложнения:
  • Гематома: Образование синяка или кровоизлияния в месте пункции. Обычно рассасывается самостоятельно.
  • Кровотечение: Незначительное кровотечение из места прокола, которое может потребовать более длительного давления.
  • Псевдоаневризма: Редкое осложнение, когда кровь из артерии скапливается под кожей, образуя пульсирующую припухлость. Может потребовать дополнительного лечения.
  • Повреждение артерии: Очень редко может произойти повреждение стенки артерии, требующее хирургического вмешательства.
  • Тромбоз артерии: Формирование тромба в месте пункции, что может нарушить кровоток.
• Системные осложнения:
  • Аллергические реакции на контрастное вещество: Могут варьироваться от лёгкой сыпи и зуда до серьёзных анафилактических реакций. Именно поэтому важно сообщить врачу обо всех известных аллергиях.
  • Нефропатия, вызванная контрастом: Ухудшение функции почек из-за воздействия контрастного вещества, особенно у пациентов с уже существующими проблемами с почками или сахарным диабетом. Для профилактики проводится адекватное увлажнение до и после процедуры.
  • Нарушения ритма сердца: Могут возникнуть во время процедуры, но обычно кратковременны и самостоятельно проходят. В редких случаях могут потребоваться медикаменты или дефибрилляция.
  • Инфаркт миокарда или инсульт: Крайне редкие, но серьёзные осложнения, связанные с отрывом тромба или фрагмента бляшки, что приводит к закупорке коронарной или мозговой артерии.
  • Осложнения, связанные с лучевым воздействием: Доза облучения при коронарографии обычно невелика, но при частых повторных процедурах или длительных вмешательствах может возникнуть риск лучевого поражения кожи. Современное оборудование и защитные меры сводят этот риск к минимуму.

Большинство осложнений коронарографии являются лёгкими и успешно лечатся. Тяжёлые осложнения встречаются крайне редко. Перед процедурой врач подробно обсудит с вами все потенциальные риски, чтобы вы могли принять информированное решение. Важно помнить, что в большинстве случаев польза от точной диагностики значительно превосходит возможные риски, особенно когда речь идёт о выборе стратегии лечения кардиосклероза.

Расшифровка результатов коронарографии и дальнейшие шаги

После завершения коронарографии врач анализирует полученные рентгеновские снимки и видеозаписи, чтобы предоставить пациенту подробную информацию о состоянии коронарных артерий.

Результаты коронарографии являются ключевым фактором для определения дальнейшей тактики лечения кардиосклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний. В ходе расшифровки специалист оценивает следующие параметры:

• Количество поражённых артерий: Определяется, сколько из крупных коронарных артерий имеют атеросклеротические изменения.
• Степень стеноза: Измеряется процент сужения просвета каждой поражённой артерии. Стенозы могут быть лёгкими (менее 50%), умеренными (50-70%) или выраженными (более 70%, вплоть до полной окклюзии – 100%).
• Характер атеросклеротических бляшек: Оценивается структура бляшек (стабильные, нестабильные), их протяжённость и локализация.
• Наличие коллатерального кровотока: Определяется, сформировались ли обходные пути кровоснабжения для участков, получающих недостаточный кровоток из-за сужения основной артерии.

Значимость результатов коронарографии для пациента с кардиосклерозом неоценима. Коронарография позволяет понять, насколько сильно повреждены сосуды, которые привели к рубцовым изменениям в сердце, и определить степень угрозы дальнейшего прогрессирования ишемии. На основании этих данных совместно с лечащим врачом принимается решение о дальнейших шагах, которые могут включать:

• Оптимизация медикаментозной терапии: При незначительных стенозах или отсутствии показаний к инвазивному лечению акцент делается на изменении образа жизни и приёме препаратов, направленных на замедление прогрессирования атеросклероза, контроль артериального давления, уровня холестерина и сахара в крови.
• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или стентирование: При выявлении одного или нескольких значимых стенозов, особенно если они вызывают симптомы или представляют угрозу, может быть предложено стентирование. Это процедура, при которой через катетер в суженный участок артерии доставляется баллон для расширения просвета, а затем устанавливается стент – металлическая сетчатая трубочка, которая поддерживает артерию открытой. ЧКВ часто выполняется сразу же во время коронарографии.
• Аортокоронарное шунтирование (АКШ): При множественном поражении коронарных артерий, особенно с вовлечением главного ствола левой коронарной артерии или при сахарном диабете, может быть рекомендована открытая операция – аортокоронарное шунтирование. В ходе этой операции создаются обходные пути (шунты) с использованием собственных сосудов пациента (например, внутренней грудной артерии или вены с ноги), чтобы обеспечить кровоток вокруг суженных или закупоренных участков.

После расшифровки результатов коронарографии врач подробно объяснит вам обнаруженные изменения, обоснует предложенный план лечения и ответит на все вопросы. Этот индивидуальный подход позволяет выбрать наиболее эффективную стратегию для каждого конкретного случая.

Восстановление после коронарографии и рекомендации

Период восстановления после коронарографии начинается сразу после завершения процедуры и продолжается несколько дней. Важно соблюдать все рекомендации медицинского персонала, чтобы избежать осложнений и обеспечить благополучное заживление.

Сразу после коронарографии вас переведут в палату интенсивного наблюдения или обычную палату, где за вами будет вестись наблюдение в течение нескольких часов. Основные рекомендации и шаги в период восстановления:

1. Постельный режим: Длительность постельного режима зависит от места пункции. При доступе через бедренную артерию необходимо соблюдать строгий постельный режим в течение 4-6 часов, держа ногу выпрямленной. Это крайне важно для предотвращения кровотечения и образования гематомы в паховой области. При доступе через лучевую артерию постельный режим обычно менее строг, и пациент может сидеть уже через 1-2 часа, но рука должна находиться в покое.
2. Контроль места пункции: Медицинский персонал регулярно осматривает место пункции на предмет кровотечения, отёка или других изменений. Давящая повязка или компрессионное устройство могут оставаться на месте до нескольких часов.
3. Питьевой режим: Рекомендуется обильное питьё (вода, чай без сахара) для ускоренного выведения контрастного вещества из организма и снижения нагрузки на почки.
4. Наблюдение за общим состоянием: Врачи и медсёстры будут контролировать ваше артериальное давление, пульс и общее самочувствие. В случае возникновения боли в груди, одышки, головокружения или любых других необычных симптомов необходимо немедленно сообщить об этом медицинскому персоналу.
5. Выписка: Обычно пациента выписывают из стационара через 6-24 часа после процедуры, если не возникло осложнений. Вам будут даны подробные инструкции по уходу за местом пункции и дальнейшим действиям дома.
6. Рекомендации на дому:
   • Ограничение физической активности: В течение 3-7 дней избегайте тяжёлых физических нагрузок, подъёма тяжестей, интенсивных упражнений.
   • Уход за местом пункции: Следите за чистотой и сухостью повязки. Избегайте трения и давления на область прокола. Душ обычно разрешается на следующий день, но место пункции следует аккуратно промокнуть и обработать антисептиком, если это рекомендовано врачом. Ванны, сауны, бассейны следует исключить на более длительный срок.
   • Приём лекарств: Продолжайте принимать все назначенные препараты, включая те, что были изменены или добавлены после коронарографии.
   • Наблюдение за симптомами: Если вы заметите усиление боли, значительное образование гематомы, отёк, покраснение, повышение температуры тела или любые другие тревожные симптомы в месте пункции или ухудшение общего состояния, немедленно обратитесь к врачу.

Тщательное соблюдение этих рекомендаций поможет быстро и безопасно восстановиться после процедуры коронарографии и вернуться к обычной жизни.

Альтернативные методы оценки сосудов сердца при кардиосклерозе

Хотя коронарография остаётся "золотым стандартом" для детальной визуализации коронарных артерий, существуют и другие методы оценки состояния сосудов сердца, которые могут быть использованы в качестве скрининга, для оценки степени ишемии или в случаях, когда инвазивная коронарография противопоказана.

При диагностике ишемической болезни сердца, ведущей к кардиосклерозу, используются различные методы, каждый из которых имеет свои преимущества и ограничения:

1. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) коронарных артерий с контрастированием: Этот неинвазивный метод позволяет получить трёхмерное изображение коронарных артерий. МСКТ коронарных артерий является хорошей альтернативой для пациентов с низкой или промежуточной вероятностью ишемической болезни сердца, когда необходимо исключить значимые стенозы. Она показывает наличие атеросклеротических бляшек и степень сужения сосудов. Однако МСКТ имеет ограничения при выраженном кальцинозе коронарных артерий, не позволяет оценить функциональную значимость стенозов (насколько они влияют на кровоток) и, главное, не даёт возможности перейти к лечебному вмешательству (например, стентированию) во время исследования.
2. Стресс-тесты (нагрузочные пробы):
   • Электрокардиография (ЭКГ) с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия): Позволяет оценить реакцию сердца на физическую нагрузку, выявить ишемию миокарда, которая проявляется изменениями на ЭКГ.
   • Стресс-эхокардиография: УЗИ сердца, проводимое до и после физической или фармакологической нагрузки. Позволяет увидеть нарушения сократимости стенок желудочков, которые возникают при ишемии.
   • Сцинтиграфия миокарда (перфузионная сцинтиграфия): С использованием радиоактивных изотопов оценивается кровоснабжение миокарда в покое и при нагрузке, выявляя участки с недостаточным кровотоком.
   Эти методы оценивают не анатомию сосудов, а функциональную значимость возможных стенозов, то есть определяют, вызывает ли сужение артерии ишемию. Они помогают определить, требуется ли более детальное анатомическое исследование.
3. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с нагрузкой: Эти высокотехнологичные методы также позволяют оценить кровоток в миокарде и жизнеспособность сердечной мышцы, а также выявить зоны ишемии и рубцовых изменений, характерных для кардиосклероза. Они не являются рутинными и применяются в сложных диагностических случаях.

Выбор конкретного метода обследования зависит от клинической ситуации, симптомов пациента, наличия сопутствующих заболеваний и уровня риска. В то время как неинвазивные тесты являются важными инструментами для скрининга и оценки ишемии, коронарография остаётся незаменимой, когда требуется точная анатомическая картина коронарных артерий, особенно для планирования реваскуляризации миокарда при подтверждённом кардиосклерозе.

Список литературы

1. Российские клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Диагностика и лечение // Российский кардиологический журнал. — 2020. — № 25 (11). — С. 4099.
2. Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов // Европейский кардиологический журнал. — 2019. — Т. 40, вып. 37. — С. 3283–3340.
3. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии. — М.: Практика, 2007. — С. 136-150, 420-445.
4. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Клинические рекомендации. — М.: Российское кардиологическое общество, 2019.
5. Болезни сердца Браунвальда: Учебник по сердечно-сосудистой медицине. 12-е изд. / Под ред. П. Либби, Р.О. Боноу, Д.Л. Манна, Д.П. Зипеса. — Elsevier, 2021. — С. 1007-1014.