Механизм спазма коронарных артерий: почему сердце страдает без бляшек

Боль в сердце не всегда связана с атеросклеротическими бляшками, закупоривающими сосуды. Существует состояние, когда абсолютно «чистые» артерии внезапно сжимаются, вызывая приступ стенокардии. Понимание механизма спазма коронарных артерий — это ключ к ответу на вопрос, почему сердце может испытывать кислородное голодание даже при отсутствии классической ишемической болезни сердца. Это не фантомная боль и не игра воображения, а реальная медицинская проблема, в основе которой лежит временное, но резкое сужение просвета сосуда, питающего сердечную мышцу.

Что такое коронарный спазм и чем он отличается от классической стенокардии

Коронарный спазм, также известный как вазоспастическая стенокардия или стенокардия Принцметала, — это внезапное и временное сокращение мышц в стенке коронарной артерии. Представьте себе мышечный спазм или судорогу в ноге — нечто похожее, но гораздо более опасное, происходит с сосудом, доставляющим кровь к сердцу. В результате этого спазма просвет артерии резко сужается, кровоток по ней значительно уменьшается или прекращается вовсе, и участок сердечной мышцы (миокарда) начинает страдать от недостатка кислорода. Это состояние называется ишемией.

Ключевое отличие от классической стенокардии напряжения заключается в причине сужения артерии. При классической форме просвет сосуда постоянно сужен из-за атеросклеротической бляшки. Боль возникает предсказуемо, при физической или эмоциональной нагрузке, когда сердцу требуется больше кислорода, а суженный сосуд не может обеспечить возросшую потребность. При вазоспастической стенокардии артерия может быть совершенно чистой или иметь незначительные бляшки, не мешающие кровотоку в обычном состоянии. Спазм возникает спонтанно, часто в состоянии покоя, ночью или в ранние утренние часы, и не связан с физической активностью.

Главные «действующие лица»: эндотелий и гладкие мышцы сосудов

Чтобы понять, почему происходит спазм коронарных сосудов, нужно разобраться в строении артериальной стенки. В этом процессе участвуют два ключевых компонента: эндотелий и гладкомышечные клетки.

Эндотелий — это тончайший слой клеток, выстилающий внутреннюю поверхность всех кровеносных сосудов. Это не просто пассивная оболочка, а активный орган, который вырабатывает множество веществ, регулирующих тонус сосудов. В норме эндотелий производит оксид азота (NO) — мощное соединение, которое расслабляет гладкие мышцы в стенке артерии, заставляя ее расширяться и обеспечивая свободный ток крови. При нарушении его работы, состоянии, которое называется эндотелиальной дисфункцией, выработка оксида азота снижается. Более того, повреждённый эндотелий может сам начать производить вещества, вызывающие сужение сосудов (вазоконстрикторы).

Гладкомышечные клетки — это мышечный слой в стенке артерии. Они получают сигналы от эндотелия и нервной системы. Когда они расслаблены, артерия расширена. Когда они сокращаются, просвет артерии сужается. При коронарном спазме эти мышцы проявляют повышенную реактивность. Они слишком бурно и неадекватно реагируют на обычные стимулы, приводя к сильному и продолжительному сокращению, то есть к спазму.

Таким образом, механизм спазма коронарных артерий — это результат сбоя в тонком балансе. Эндотелий перестаёт выполнять свою защитную, расслабляющую функцию, а гладкие мышцы сосудистой стенки становятся чрезмерно чувствительными и склонными к сокращению.

Почему возникает дисбаланс: ключевые триггеры спазма коронарных сосудов

Эндотелиальная дисфункция и гиперреактивность гладких мышц не возникают на пустом месте. Существует ряд факторов и провокаторов (триггеров), которые могут запустить каскад событий, приводящий к вазоспастической стенокардии. Важно понимать, что часто эти факторы действуют в комплексе.

Вот основные из них:

• Курение. Табачный дым является одним из самых мощных токсинов для эндотелия. Он напрямую повреждает внутреннюю выстилку сосудов, снижает выработку оксида азота и повышает склонность артерий к спазму. Для людей с предрасположенностью к вазоспазму курение — главный враг.
• Психоэмоциональный стресс. Во время стресса в кровь выбрасываются гормоны (адреналин, норадреналин), которые сами по себе вызывают сужение сосудов. У людей с гиперреактивностью сосудов эта реакция может быть чрезмерной и привести к спазму.
• Воздействие холода. Резкое охлаждение тела, например, умывание холодной водой или выход на мороз, может спровоцировать рефлекторный спазм коронарных артерий.
• Приём некоторых веществ. Стимуляторы, такие как кокаин и амфетамины, вызывают мощный спазм сосудов и являются частой причиной коронарного спазма у молодых людей.
• Дефицит магния. Магний — важный микроэлемент, который участвует в расслаблении мышечных клеток, в том числе и в стенках сосудов. Его недостаток в организме может повышать готовность мышц к спазму.
• Алкоголь. В некоторых случаях употребление алкоголя, особенно в больших количествах, может стать триггером приступа.

Как именно спазм вызывает боль в груди: цепь событий

Болевой приступ при спазме коронарных артерий — это сигнал SOS от сердечной мышцы, которая внезапно лишилась питания. Цепочка событий выглядит следующим образом:

1. Провоцирующий фактор. Под действием одного из триггеров (например, выкуренной сигареты или стрессовой ситуации) гладкие мышцы стенки коронарной артерии начинают сокращаться.
2. Спазм и сужение артерии. Сокращение становится настолько сильным, что просвет артерии практически полностью перекрывается. Кровоток по ней резко замедляется или останавливается.
3. Развитие ишемии. Участок миокарда, который получал кровь из этой артерии, перестаёт получать кислород и питательные вещества. Начинается кислородное голодание — ишемия.
4. Появление боли. В ответ на ишемию нервные окончания в сердечной мышце посылают в мозг сигналы, которые мы воспринимаем как сильную, давящую или жгучую боль за грудиной. Это и есть приступ стенокардии.

Обычно спазм длится от нескольких минут до получаса, после чего мышцы артерии самостоятельно расслабляются, кровоток восстанавливается, и боль проходит. Однако важно понимать, что это состояние требует самого серьёзного внимания.

Когда артерии «чистые»: таблица сравнения вазоспастической и атеросклеротической стенокардии

Чтобы лучше понять особенности коронарного спазма, полезно сравнить его с более известной формой стенокардии, вызванной атеросклерозом. Ниже представлена сравнительная таблица.

Может ли спазм быть опасным, если он временный

Несмотря на свою временную природу, спазм коронарных артерий — это серьёзное и потенциально опасное состояние. Игнорировать его симптомы ни в коем случае нельзя. Опасность заключается в возможных осложнениях, которые могут возникнуть во время приступа.

Если спазм будет достаточно сильным и продолжительным, он может привести к полному прекращению кровотока в крупной артерии. Это вызывает острое и выраженное кислородное голодание, которое способно привести к развитию инфаркта миокарда — гибели участка сердечной мышцы. Кроме того, на фоне тяжёлой ишемии могут возникать жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма, такие как желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков. Эти аритмии могут привести к внезапной остановке сердца.

Поэтому любая боль в груди, особенно возникшая в покое, требует немедленного обращения за медицинской помощью. Правильная диагностика и вовремя начатое лечение позволяют эффективно контролировать приступы вазоспастической стенокардии, предотвращать осложнения и вести полноценную жизнь.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца». Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество». — 2020.
2. Руководство по кардиологии : в 4 т. / под ред. Е. И. Чазова. — М. : Практика, 2014.
3. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes // European Heart Journal. — 2020. — Vol. 41(3). — P. 407-477.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition / Libby P., Bonow R. O., Mann D. L., Tomaselli G. F., Bhatt D. L., Solomon S. D. — Elsevier, 2021.
5. Yasue H., Nakagawa H., Itoh T., Harada E., Mizuno Y. Coronary artery spasm — clinical features, diagnosis, pathogenesis, and treatment // Journal of Cardiology. — 2008. — Vol. 51(1). — P. 2-17.