Стенокардия Принцметала и атеросклероз: ключевые отличия для пациента

Когда речь заходит о боли в груди, связанной с сердцем, многие сразу думают об атеросклерозе — процессе, при котором в сосудах образуются бляшки, сужающие их просвет. Однако существует и другая, менее известная, но не менее серьезная причина — стенокардия Принцметала, также известная как вазоспастическая или вариантная стенокардия. Ключевое отличие для пациента заключается в том, что при атеросклеротической стенокардии боль провоцируется физической нагрузкой из-за стабильного сужения сосуда, тогда как при стенокардии Принцметала боль возникает внезапно, в состоянии покоя, из-за временного спазма артерии. Понимание этой разницы имеет фундаментальное значение, поскольку механизмы развития, факторы риска и подходы к лечению этих двух состояний кардинально различаются.

Что такое стенокардия Принцметала, или вазоспастическая стенокардия

Вариантная стенокардия (ВС) — это особая форма стенокардии, при которой боль в груди вызвана не постоянным сужением коронарной артерии атеросклеротической бляшкой, а ее внезапным и временным спазмом. Коронарные артерии — это сосуды, которые снабжают кровью саму сердечную мышцу (миокард). При спазме просвет артерии резко сужается или даже полностью перекрывается, что приводит к временному прекращению поступления кислорода к участку миокарда. Этот процесс можно сравнить с мышечной судорогой, только происходит она в стенке артерии. Главная особенность вазоспастической стенокардии в том, что она возникает без видимой причины, чаще всего в состоянии покоя, в ночные или ранние утренние часы. Приступ может быть очень интенсивным, но после того как спазм проходит, кровоток полностью восстанавливается, и симптомы исчезают.

Атеросклеротическая стенокардия напряжения: классический сценарий

Стабильная стенокардия напряжения — это наиболее распространенный тип стенокардии, в основе которого лежит атеросклероз коронарных артерий. При этом заболевании на внутренних стенках сосудов сердца постепенно откладывается холестерин, образуя так называемые атеросклеротические бляшки. Со временем эти бляшки растут, уплотняются и сужают просвет артерии, создавая постоянное, фиксированное препятствие для кровотока. В состоянии покоя, когда потребность сердца в кислороде невысока, этого кровотока может быть достаточно. Однако при физической нагрузке (ходьбе, подъеме по лестнице) или сильном эмоциональном стрессе сердце начинает работать интенсивнее, и его потребность в кислороде резко возрастает. Суженная артерия не может обеспечить достаточный приток крови, и возникает ишемия — кислородное голодание участка сердечной мышцы, которое и проявляется характерной давящей или жгучей болью в груди. Боль при стабильной стенокардии напряжения предсказуема: она возникает при определенном уровне нагрузки и проходит после отдыха или приема нитроглицерина.

Причина боли: спазм против бляшки

Хотя конечный результат — боль в груди из-за недостатка кислорода в миокарде — в обоих случаях схож, фундаментальное различие кроется в первопричине. Понимание этого механизма помогает не только врачу поставить верный диагноз, но и пациенту осознать суть своего состояния. Чтобы наглядно увидеть разницу, рассмотрим ключевые аспекты в сравнении.

Вот таблица, которая систематизирует основные отличия между вазоспастической стенокардией и стабильной стенокардией напряжения:

Кто находится в группе риска: портреты пациентов

Профиль пациентов с вариантной стенокардией и стабильной стенокардией напряжения также часто различается. Это помогает в первичной диагностике и оценке вероятности того или иного состояния. Пациенты со стенокардией Принцметала, как правило, моложе (часто до 50 лет), и у них может не быть классических факторов риска ишемической болезни сердца, таких как сахарный диабет или высокий уровень холестерина. Однако одним из важнейших факторов риска для развития ВС является курение. Также приступы могут провоцироваться приемом некоторых веществ, например кокаина или амфетаминов, а также сильным эмоциональным стрессом.

В свою очередь, для стабильной стенокардии напряжения характерен иной портрет. Это чаще люди старшего возраста, имеющие один или несколько классических факторов риска:

• Повышенное артериальное давление (артериальная гипертензия).
• Высокий уровень холестерина в крови (гиперлипидемия).
• Сахарный диабет.
• Избыточный вес или ожирение.
• Наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям.
• Курение.

Важно понимать, что эти два состояния не всегда исключают друг друга. У пациента с атеросклерозом коронарных артерий может развиться спазм в области уже существующей бляшки, что усугубляет течение заболевания и требует особого подхода к лечению.

Как различаются подходы к диагностике

Поскольку причины стенокардии разные, то и методы, позволяющие их выявить, отличаются. Стандартным первым шагом при любой боли в груди является электрокардиограмма (ЭКГ). При вазоспастической стенокардии во время приступа на ЭКГ наблюдаются специфические изменения (так называемый подъем сегмента ST), которые могут имитировать острый инфаркт миокарда, но после окончания спазма ЭКГ полностью нормализуется. При стабильной стенокардии изменения на ЭКГ в покое могут отсутствовать, а появляются они только во время нагрузки (что фиксируется при проведении стресс-тестов, например пробы с физической нагрузкой на беговой дорожке).

Для выявления скрытых эпизодов ишемии, особенно ночных, используется суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. Золотым стандартом для подтверждения диагноза стенокардии Принцметала являются провокационные пробы, которые проводятся в стационаре во время коронарографии. Пациенту вводят специальное вещество (например, эргоновин или ацетилхолин), которое провоцирует спазм коронарной артерии под контролем врачей, что позволяет точно установить диагноз. Коронарография при ВС может показать как абсолютно здоровые артерии, так и наличие атеросклеротических бляшек.

Почему важно понимать эти отличия

Понимание разницы между спазмом и бляшкой — это не просто теоретический вопрос. От правильного диагноза напрямую зависят стратегия лечения и прогноз. Если причина — атеросклеротическая бляшка, лечение будет направлено на снижение уровня холестерина (статины), на предотвращение образования тромбов (антиагреганты, например аспирин), на контроль давления и, возможно, на хирургическое восстановление просвета сосуда (стентирование, аортокоронарное шунтирование).

При стенокардии Принцметала основа лечения — это препараты, которые предотвращают спазмы сосудов. К ним относятся антагонисты кальция и нитраты длительного действия. Некоторые лекарства, стандартно применяемые при ишемической болезни сердца (например, бета-блокаторы), при вазоспастической стенокардии могут даже усугубить ситуацию, усилив склонность к спазмам. Именно поэтому точная диагностика имеет критическое значение. Любая боль в груди — это повод для немедленного обращения к врачу. Только специалист может провести необходимое обследование, установить верную причину симптомов и назначить безопасное и эффективное лечение.

Список литературы

1. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество. Министерство здравоохранения Российской Федерации.
2. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.
3. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition / Libby P., Bonow R. O., Mann D. L., Tomaselli G. F., Bhatt D. L., Solomon S. D. — Elsevier, 2021. — 2160 p.
4. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) / J. Knuuti, W. Wijns, A. Saraste et al. // European Heart Journal. — 2020. — Vol. 41(3). — P. 407—477.
5. Prinzmetal M., Kennamer R., Merliss R., Wada T., Bor N. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report // American Journal of Medicine. — 1959. — Vol. 27(3). — P. 375—388.