Вазоспастическая стенокардия: найти причину боли в груди и вернуться к жизни

Вазоспастическая стенокардия, известная также как стенокардия Принцметала, представляет собой форму ишемической болезни сердца, характеризующуюся внезапными спазмами коронарных артерий, что приводит к временному нарушению кровоснабжения сердечной мышцы. В отличие от стабильной стенокардии, вызванной сужением сосудов атеросклеротическими бляшками, вазоспастическая стенокардия возникает чаще в состоянии покоя, нередко в ночные или предутренние часы. Приступы могут развиваться даже при отсутствии выраженных изменений в коронарных артериях.

Провокаторами спазма выступают курение, алкоголь, психоактивные вещества, стресс и холод. Без лечения патология ведет к инфаркту миокарда, жизнеугрожающим аритмиям или внезапной сердечной смерти.

Диагностика вазоспастической стенокардии требует проведения тщательного обследования, включающего электрокардиографию (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ и, в некоторых случаях, коронарографию с провокационными тестами для выявления склонности сосудов к спазму. Целью терапии является предотвращение спазмов коронарных артерий и купирование симптомов. Лечение включает исключение провоцирующих факторов, коррекцию образа жизни и медикаментозную терапию, направленную на расширение сосудов и стабилизацию работы сердца.

Симптомы стенокардии Принцметала: как распознать приступ в состоянии покоя

Ключевое отличие вазоспастической стенокардии (ВС) — развитие приступов в состоянии покоя, преимущественно в ночные или предутренние часы.

Ключевые проявления вазоспастической стенокардии

Типичный приступ стенокардии Принцметала обладает рядом отличительных черт, которые помогают его идентифицировать. Понимание этих особенностей критически важно для своевременного обращения за помощью и правильной диагностики.

Характер болевого синдрома при ВС

Боль при вазоспастической стенокардии обычно возникает внезапно и может быть чрезвычайно интенсивной. Она часто описывается пациентами как:

• Локализация: Загрудинная боль, часто распространяющаяся на левую половину грудной клетки.
• Качество: Сжимающая, давящая, жгучая или распирающая. Может ощущаться как "очень сильное давление" или "обруч на груди".
• Иррадиация: Боль может отдавать (иррадиировать) в левое плечо, левую руку, шею, нижнюю челюсть, спину или между лопатками. Иногда она ощущается и в эпигастральной области (верхней части живота).
• Интенсивность: Зачастую более выраженная и мучительная, чем при стабильной стенокардии, что может вызывать сильный страх и панику у пациента.

Время и условия возникновения приступа

Одной из наиболее характерных особенностей вазоспастической стенокардии является её спонтанное возникновение. Приступы редко провоцируются физической нагрузкой, чаще они развиваются:

• В покое: Особенно часто во время отдыха или сна, что является ключевым отличием от стенокардии напряжения.
• В ночные и предутренние часы: Пик возникновения приступов приходится на период с полуночи до раннего утра (примерно с 0:00 до 6:00), когда тонус вегетативной нервной системы меняется.
• Цикличность: Приступы могут возникать с определённой регулярностью, например, в одно и то же время суток, хотя это не является строгим правилом.
• Без видимых причин: Иногда пациент не может назвать очевидный провоцирующий фактор, что затрудняет самостоятельное сопоставление.

Длительность и купирование симптомов

Продолжительность приступа вазоспастической стенокардии может варьироваться, но обычно составляет от 5 до 15 минут. Важным диагностическим признаком является быстрое и полное купирование боли после приёма нитроглицерина:

• Купирование нитроглицерином: Симптомы обычно полностью исчезают в течение 1–2 минут после сублингвального (под язык) приёма нитроглицерина.
• Спонтанное прекращение: В некоторых случаях приступ может пройти самостоятельно, но это не повод игнорировать симптомы.

Сопутствующие симптомы и атипичные проявления ВС

Помимо болевого синдрома, приступ вазоспастической стенокардии может сопровождаться и другими неприятными или даже опасными симптомами, которые усиливают беспокойство пациента и указывают на ишемию миокарда.

Дополнительные признаки, сопровождающие приступ

Во время спазма коронарных артерий к типичной загрудинной боли могут присоединяться:

• Ощущение нехватки воздуха (одышка): Пациенту может казаться, что он не может сделать полноценный вдох.
• Головокружение и обмороки: Особенно при выраженных спазмах, приводящих к значительной ишемии, могут наблюдаться нарушения сознания.
• Пальпитации (сердцебиение) и аритмии: Вазоспазм может провоцировать жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, такие как желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков.
• Выраженная слабость и потливость: Общие симптомы, часто сопровождающие интенсивную боль и стресс.
• Тошнота или рвота: Могут возникать, особенно при ишемии нижней стенки миокарда.

Отличия от типичной боли при физической нагрузке

Хотя обе формы стенокардии проявляются болью в груди, ключевые различия в их клинической картине позволяют врачу заподозрить вазоспастическую природу приступов:

Причины и провоцирующие факторы спазма коронарных артерий

Спазм коронарных артерий возникает на фоне повышенной реактивности сосудов под воздействием внешних и внутренних триггеров.

Основные внешние факторы и образ жизни

Внешние триггеры повышают уязвимость сосудистой стенки к сужению.

Курение

Курение является одним из наиболее мощных и хорошо изученных провоцирующих факторов для вазоспастической стенокардии. Никотин и другие токсичные компоненты табачного дыма повреждают внутреннюю выстилку кровеносных сосудов — эндотелий. Это приводит к нарушению его способности вырабатывать вещества, расслабляющие сосуды (например, оксид азота), и, наоборот, усиливает выработку вазоконстрикторов (сосудосуживающих веществ), таких как эндотелин-1. Результатом становится повышенная склонность коронарных артерий к спазму.

Употребление алкоголя

Злоупотребление алкоголем, особенно в больших дозах, а также синдром отмены алкоголя, могут провоцировать приступы ВС. Алкоголь воздействует на вегетативную нервную систему, вызывая дисбаланс между её симпатическим и парасимпатическим отделами, что может приводить к увеличению тонуса сосудов и их спазму. Некоторые пациенты отмечают приступы стенокардии Принцметала после вечернего употребления алкоголя, часто в предутренние часы.

Приём психоактивных веществ

Ряд запрещенных психоактивных веществ, таких как кокаин, амфетамины и метамфетамины, являются мощными провокаторами спазма коронарных артерий. Эти вещества вызывают массивный выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина), которые резко сужают кровеносные сосуды, значительно повышая риск острой ишемии миокарда, инфаркта или жизнеугрожающих аритмий даже у людей с абсолютно здоровыми артериями.

Эмоциональное напряжение и перенапряжение

Сильное эмоциональное напряжение, тревога или гнев могут вызывать активацию симпатической нервной системы, что приводит к выбросу стрессовых гормонов. Эти гормоны могут опосредованно способствовать сужению коронарных артерий, особенно у людей с предрасположенностью к вазоспазму.

Воздействие холода

Внезапное или длительное воздействие низких температур, например, выход на улицу в морозную погоду или употребление холодных напитков, может вызвать рефлекторное сужение периферических и коронарных артерий. Это защитная реакция организма, направленная на сохранение тепла, но у чувствительных людей она может стать пусковым фактором приступа стенокардии Принцметала.

Медикаментозные провокаторы

Некоторые лекарственные препараты, используемые для лечения различных состояний, могут непреднамеренно провоцировать спазм коронарных артерий у предрасположенных пациентов. Важно информировать врача о приёме всех лекарственных препаратов при наличии симптомов ВС.

• Бета-адреноблокаторы: Хотя эти препараты эффективны при стабильной стенокардии, они могут быть опасны при вазоспастической стенокардии. Блокируя бета-2-адренорецепторы, расположенные в коронарных артериях, они могут усиливать действие альфа-адренорецепторов, вызывающих сужение сосудов, тем самым усугубляя спазм.
• Триптаны: Лекарства, используемые для купирования приступов мигрени, такие как суматриптан, являются мощными вазоконстрикторами и могут вызывать спазм коронарных артерий.
• 5-фторурацил и другие химиотерапевтические препараты: Некоторые препараты, применяемые в онкологии, известны своим кардиотоксическим действием, включая способность вызывать коронарный вазоспазм.
• Деконгестанты (противоотечные средства): Лекарства, используемые при простуде и аллергии, содержащие псевдоэфедрин или фенилэфрин, могут обладать сосудосуживающим действием.
• Эрготамин: Препарат, иногда используемый при мигрени, обладает сильным вазоконстрикторным эффектом.

Внутренние факторы и сопутствующие заболевания

Наряду с внешними пусковыми факторами, существуют внутренние состояния и заболевания, которые создают предрасположенность к развитию вазоспазма или являются его проявлением.

К внутренним причинам и сопутствующим факторам, увеличивающим вероятность вазоспастической стенокардии, относятся:

• Дисфункция эндотелия: Нарушение нормальной работы внутренней выстилки сосудов (эндотелия), которая регулирует тонус сосудов путём выработки вазодилатирующих (оксид азота) и вазоконстриктирующих веществ (эндотелин-1). При дисфункции эндотелия баланс смещается в сторону сужения.
• Атеросклероз коронарных артерий: Даже незначительные атеросклеротические изменения в сосудах могут делать их более реактивными и чувствительными к спазмогенным стимулам. Спазм может возникать в области атеросклеротической бляшки или рядом с ней, что ухудшает прогноз.
• Инсулинорезистентность и сахарный диабет: Эти состояния часто сопровождаются эндотелиальной дисфункцией и повышенным окислительным стрессом, что способствует склонности к вазоспазму.
• Дефицит магния: Магний играет важную роль в регуляции тонуса кровеносных сосудов. Его дефицит может приводить к повышенной сократимости гладкомышечных клеток сосудов и, как следствие, к спазмам.
• Генетическая предрасположенность: У некоторых пациентов наблюдается семейный анамнез вазоспастической стенокардии, что указывает на возможное участие генетических факторов в повышенной реактивности коронарных артерий.
• Вегетативная дисфункция: Нарушения в работе вегетативной нервной системы, особенно в балансе между симпатическим и парасимпатическим отделами, могут приводить к неадекватным сосудистым реакциям. Именно этим часто объясняется возникновение приступов ВС в ночное время, когда преобладает парасимпатический тонус.
• Другие вазоспастические синдромы: Пациенты с вазоспастической стенокардией чаще страдают от других состояний, связанных со спазмом сосудов, таких как мигрень, синдром Рейно (спазм сосудов пальцев рук и ног) или спазм периферических артерий.

Понимание этих причин и провоцирующих факторов вазоспазма крайне важно для разработки индивидуализированной стратегии лечения, направленной на их исключение или минимизацию воздействия.

Механизм развития вазоспазма: что происходит с сосудами сердца во время приступа

Вазоспазм — это внезапное сокращение гладкомышечных клеток коронарных сосудов, перекрывающее кровоток и вызывающее острую ишемию миокарда.

Ключевые звенья патогенеза вазоспастической стенокардии

Механизм развития вазоспазма включает в себя несколько взаимосвязанных факторов, которые в совокупности или по отдельности приводят к неадекватному сокращению коронарных артерий. Эти звенья создают условия для повышенной реактивности сосудов.

Дисфункция эндотелия и нарушение баланса вазоактивных веществ

Эндотелий – это тонкий внутренний слой клеток, выстилающий кровеносные сосуды. Он играет критическую роль в регуляции сосудистого тонуса, вырабатывая как сосудорасширяющие, так и сосудосуживающие вещества. При вазоспастической стенокардии часто наблюдается нарушение нормальной функции эндотелия (эндотелиальная дисфункция).

• Снижение выработки оксида азота (NO): Оксид азота является одним из наиболее мощных эндогенных сосудорасширяющих веществ (вазодилататоров). Он расслабляет гладкомышечные клетки сосудов. При эндотелиальной дисфункции его продукция снижается, что лишает сосуды важного фактора расслабления.
• Повышение выработки эндотелина-1: В отличие от оксида азота, эндотелин-1 является сильным сосудосуживающим веществом (вазоконстриктором). При повреждении эндотелия или его дисфункции баланс может смещаться в сторону избыточной продукции эндотелина-1, усиливая сократительную способность сосудов.
• Нарушение метаболизма простагландинов: Эндотелий также синтезирует простациклин, который обладает сосудорасширяющим действием. Нарушение его выработки также способствует повышению сосудистого тонуса.

Гиперреактивность гладкомышечных клеток

Гладкомышечные клетки в стенках коронарных артерий у пациентов с вазоспастической стенокардией демонстрируют повышенную чувствительность к различным стимулам. Это означает, что даже при нормальном уровне сосудосуживающих веществ эти клетки могут реагировать чрезмерным сокращением.

• Дисбаланс ионов кальция: Вход ионов кальция в гладкомышечные клетки является ключевым для их сокращения. У пациентов с ВС может наблюдаться повышенная проницаемость мембран клеток для кальция или нарушение механизмов его выведения, что приводит к усиленному и длительному сокращению.
• Повышенная чувствительность к катехоламинам: Стрессовые гормоны, такие как адреналин и норадреналин (катехоламины), через активацию альфа-адренорецепторов на гладкомышечных клетках вызывают сужение сосудов. У людей с предрасположенностью к вазоспазму эти рецепторы могут быть более активными или их количество увеличено.
• Реакция на другие вазоактивные вещества: Серотонин, гистамин, ацетилхолин — все эти вещества, присутствующие в организме, могут вызывать спазм у чувствительных индивидов.

Роль вегетативной нервной системы

Вегетативная нервная система регулирует функции внутренних органов, включая тонус кровеносных сосудов, без участия сознания. Её дисбаланс играет важную роль в развитии вазоспазма.

• Активация симпатического отдела: Стресс, холод, курение, некоторые психоактивные вещества активируют симпатическую нервную систему, что приводит к выбросу катехоламинов и усилению сосудосуживающего действия.
• Влияние парасимпатического отдела: Хотя парасимпатическая система обычно ассоциируется с расслаблением, её активация (например, во время сна) может вызывать высвобождение ацетилхолина, который у некоторых пациентов с эндотелиальной дисфункцией может парадоксально приводить к спазму вместо расширения. Это объясняет, почему приступы часто возникают в предутренние часы.

Воспаление и окислительный стресс

Хроническое низкоуровневое воспаление и повышенный окислительный стресс (повреждение клеток свободными радикалами) являются важными факторами, способствующими эндотелиальной дисфункции и повышению реактивности сосудов. Эти процессы могут быть вызваны курением, гиперлипидемией, сахарным диабетом и другими факторами риска.

Как внешние и внутренние факторы реализуют вазоспазм

Ранее упомянутые причины и провоцирующие факторы напрямую влияют на описанные механизмы, усиливая их или запуская каскад событий, приводящих к сужению коронарных артерий. Ниже представлена связь между некоторыми факторами и механизмами вазоспазма.

Что происходит во время приступа на уровне сердца

Когда спазм коронарной артерии достигает критического уровня, кровоток через неё значительно уменьшается или полностью прекращается. Это приводит к острому кислородному голоданию (ишемии) участка сердечной мышцы, который снабжается данной артерией.

• Острая ишемия миокарда: Дефицит кислорода вызывает нарушения в метаболизме сердечных клеток, накопление недоокисленных продуктов, что и проявляется характерной болью в груди.
• Электрическая нестабильность: Ишемизированный участок миокарда становится электрически нестабильным. Это может провоцировать серьёзные нарушения сердечного ритма, такие как желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, которые могут привести к внезапной сердечной смерти.
• Изменения на ЭКГ: Типичным признаком вазоспазма на электрокардиограмме является подъём сегмента ST, что указывает на трансмуральную ишемию (ишемию, затрагивающую всю толщу сердечной мышцы). Это отличается от снижения сегмента ST при стабильной стенокардии напряжения, которая чаще связана с субэндокардиальной ишемией.
• Нарушение функции сердца: В период спазма снижается сократительная способность ишемизированного участка миокарда, что может временно ухудшать насосную функцию сердца.

Однако, частые или длительные эпизоды вазоспазма могут привести к стойкому повреждению сердечной мышцы, развитию инфаркта миокарда или хронической сердечной недостаточности, подчеркивая важность своевременной диагностики и адекватного лечения.

Современные методы диагностики: от ЭКГ до провокационных тестов

Диагностика вазоспастической стенокардии затруднена спонтанностью приступов и возможным отсутствием атеросклеротических бляшек. Для подтверждения диагноза применяется специализированный комплекс инструментальных исследований.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Первым и одним из наиболее важных шагов в диагностике вазоспастической стенокардии является тщательный сбор анамнеза. Врач подробно расспрашивает о характере болевого синдрома, его локализации, иррадиации, интенсивности, длительности, условиях возникновения и способах купирования. Особое внимание уделяется выявлению характерных для ВС особенностей:

• Приступы возникают преимущественно в покое, особенно в ночные или предутренние часы.
• Боль носит давящий, сжимающий или жгучий характер, может быть очень интенсивной.
• Приступы быстро купируются приёмом нитроглицерина под язык (обычно в течение 1–2 минут).
• Пациент может указывать на наличие провоцирующих факторов, таких как курение, употребление алкоголя или воздействие холода.

При физикальном обследовании вне приступа отклонения, как правило, отсутствуют. Врач может выявить факторы риска, такие как повышение артериального давления, нарушения липидного обмена, но эти находки не являются специфичными для ВС и чаще указывают на общее состояние сердечно-сосудистой системы.

Электрокардиография (ЭКГ) в покое и во время приступа

Электрокардиография является базовым и доступным методом обследования. Вне приступа ЭКГ покоя у пациентов с вазоспастической стенокардией часто остается нормальной, что не исключает диагноза. Ключевое диагностическое значение имеет ЭКГ, зарегистрированная непосредственно во время болевого приступа:

• Подъём сегмента ST: Наиболее характерным признаком ишемии миокарда при вазоспазме является элевация (подъём) сегмента ST на ЭКГ, что указывает на трансмуральную ишемию, то есть поражение всей толщи сердечной мышцы.
• Снижение сегмента ST или инверсия зубца Т: В некоторых случаях могут наблюдаться депрессия (снижение) сегмента ST или отрицательные зубцы Т, что также свидетельствует об ишемии, но менее характерно для типичной ВС.
• Аритмии: Во время приступа на ЭКГ могут фиксироваться различные нарушения ритма сердца, включая желудочковые аритмии (экстрасистолия, тахикардия), атриовентрикулярные блокады или синусовая брадикардия, связанные с ишемией миокарда.

Важно, что эти изменения на ЭКГ полностью исчезают после купирования приступа нитроглицерином или спонтанно, возвращаясь к исходной норме.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Учитывая спонтанный и часто ночной характер приступов стенокардии Принцметала, стандартная ЭКГ в покое может быть неинформативной. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру является одним из наиболее ценных неинвазивных методов диагностики вазоспастической стенокардеи.

• Цель: Запись электрической активности сердца на протяжении 24 часов (или более), что позволяет выявить ишемические изменения, которые могут возникать в течение суток, включая атипичные или "немые" (бессимптомные) приступы.
• Ключевые находки: Мониторирование по Холтеру позволяет зафиксировать эпизоды подъёма сегмента ST, совпадающие с болевыми ощущениями или протекающие бессимптомно. Также выявляются связанные с ишемией аритмии, такие как желудочковая экстрасистолия, пароксизмы желудочковой тахикардии или преходящие атриовентрикулярные блокады.
• Дневник пациента: Пациент ведет дневник, отмечая время возникновения симптомов, их характер и действия, которые предшествовали приступу или купировали его. Это помогает соотнести записи ЭКГ с клинической картиной.

Выявление преходящих подъёмов сегмента ST на фоне типичной клинической картины является сильным аргументом в пользу диагноза вазоспастической стенокардии.

Нагрузочные тесты (стресс-тесты)

Нагрузочные тесты, такие как велоэргометрия или тредмил-тест, используются для диагностики стабильной стенокардии напряжения, но при вазоспастической стенокардии они, как правило, малоинформативны или дают противоречивые результаты. Это связано с тем, что приступы ВС чаще возникают в покое.

• Ограниченная диагностическая ценность: У большинства пациентов с чистой вазоспастической стенокардией нагрузочные тесты остаются отрицательными, так как спазм редко провоцируется физической активностью.
• Выявление сопутствующего атеросклероза: Тесты с физической нагрузкой могут быть полезны для выявления сопутствующей стабильной стенокардии, обусловленной атеросклерозом, которая может сосуществовать с ВС.
• Парадоксальный ответ: В редких случаях у пациентов с вазоспастической стенокардией при нагрузочных тестах может наблюдаться парадоксальный подъём сегмента ST, вызванный спазмом коронарных артерий в ответ на стресс или гипервентиляцию.

Эхокардиография

Эхокардиография (УЗИ сердца) является неинвазивным методом, позволяющим оценить структуру и функцию сердца. При вазоспастической стенокардии этот метод имеет вспомогательное значение:

• Оценка функции левого желудочка: Эхокардиография позволяет определить фракцию выброса левого желудочка и выявить нарушения локальной сократимости миокарда, которые могут временно возникать во время приступа ишемии или быть следствием перенесенных инфарктов.
• Исключение других причин боли в груди: Метод помогает исключить другие структурные аномалии сердца, такие как гипертрофическая кардиомиопатия, патология клапанов или перикардит, которые также могут вызывать боль в груди.

Вне приступа показатели эхокардиографии обычно нормальные, если нет сопутствующих структурных заболеваний сердца или последствий хронической ишемии.

Коронарография с провокационными тестами: золотой стандарт диагностики

Коронарография — это инвазивный рентгеноконтрастный метод исследования, который является "золотым стандартом" для окончательного подтверждения диагноза вазоспастической стенокардии. Процедура позволяет визуализировать коронарные артерии и оценить их анатомию. Ключевое отличие в диагностике ВС заключается в проведении специальных провокационных тестов.

Во время обычной коронарографии у пациентов с вазоспастической стенокардией часто обнаруживаются неизменённые или лишь минимально изменённые коронарные артерии, что может ввести в заблуждение. Поэтому для подтверждения склонности к спазму проводятся следующие процедуры:

Провокационные пробы для выявления коронарного спазма

Провокационные тесты выполняются непосредственно во время коронарографии в условиях специально оборудованной лаборатории, где есть всё необходимое для купирования потенциального спазма и реанимации. Наиболее часто используются следующие провоцирующие агенты:

• Ацетилхолин: Вводится внутрикоронарно в возрастающих дозах. У здоровых людей ацетилхолин вызывает расширение коронарных артерий за счет действия на эндотелий. Однако у пациентов с эндотелиальной дисфункцией, характерной для ВС, он вызывает парадоксальный спазм.
• Эргоновин: Также вводится внутрикоронарно. Эргоновин является прямым вазоконстриктором и вызывает сокращение гладкомышечных клеток сосудов. Он более мощно провоцирует спазм, чем ацетилхолин.
• Гипервентиляция: Реже используется как самостоятельный тест. Быстрое и глубокое дыхание может вызвать изменения в газовом составе крови, что в некоторых случаях провоцирует спазм.

Критерии положительной провокационной пробы:

• Развитие типичного для пациента болевого приступа в груди.
• Одновременное появление ишемических изменений на ЭКГ (чаще всего подъёма сегмента ST).
• Ангиографически подтвержденный значительный спазм одной или нескольких коронарных артерий (сужение просвета более чем на 75-90%).

После регистрации спазма немедленно вводится внутрикоронарно нитроглицерин, который быстро купирует спазм и связанные с ним симптомы. Провокационные тесты требуют высокой квалификации персонала и строгого соблюдения протокола безопасности.

Лабораторные анализы

Лабораторные исследования играют вспомогательную роль в диагностике вазоспастической стенокардии, помогая исключить другие состояния, оценить факторы риска и выявить сопутствующие нарушения.

• Биомаркеры повреждения миокарда: Определение уровня тропонинов I или Т в крови актуально при длительном или интенсивном приступе, который мог привести к микронекрозу миокарда, указывая на развитие инфаркта миокарда 2-го типа (связанного с несоответствием спроса и предложения кислорода, в том числе при спазме).
• Липидный профиль: Анализ холестерина и его фракций (ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) необходим для оценки риска атеросклероза, даже если при коронарографии нет значимых бляшек, так как ВС может сосуществовать с начальными атеросклеротическими изменениями.
• Глюкоза крови и гликированный гемоглобин: Для исключения сахарного диабета или инсулинорезистентности, которые являются факторами риска эндотелиальной дисфункции.
• Электролиты крови: Особенно важно оценить уровень магния, так как его дефицит может способствовать повышенной сократимости гладкомышечных клеток сосудов.
• Воспалительные маркеры: С-реактивный белок, фибриноген могут быть повышены при системном воспалении, что также влияет на состояние эндотелия.

Другие методы исследования

В некоторых случаях для уточнения диагноза и исключения других патологий могут применяться дополнительные методы:

• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) коронарных артерий: Позволяет неинвазивно оценить анатомию коронарных сосудов и наличие атеросклеротических бляшек. Однако МСКТ не способна напрямую выявить спазм и не используется для провокационных тестов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца: Применяется для оценки жизнеспособности миокарда, выявления рубцовых изменений после инфарктов, а также для дифференциальной диагностики с кардиомиопатиями или миокардитами.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с нагрузкой: Методы позволяют оценить перфузию (кровоснабжение) миокарда и могут выявить зоны ишемии, но их специфичность для диагностики чистого вазоспазма ниже, чем у коронарографии с провокацией.

Комплексный подход, включающий тщательный сбор анамнеза, регистрацию ЭКГ во время приступа, суточное мониторирование и, при необходимости, коронарографию с провокационными тестами, позволяет установить точный диагноз вазоспастической стенокардии и подобрать оптимальную стратегию лечения.

С чем можно спутать вазоспастическую стенокардию: дифференциальная диагностика боли в груди

Дифференциальная диагностика необходима для исключения других кардиальных и некардиальных патологий со схожим болевым синдромом.

Сердечно-сосудистые заболевания, имитирующие вазоспастическую стенокардию

Многие состояния, затрагивающие сердце и крупные сосуды, могут проявляться болью в груди, схожей с приступами вазоспастической стенокардии. Точное их разграничение имеет решающее значение для выбора адекватной тактики лечения.

Стабильная стенокардия напряжения

Хотя ранее были подробно рассмотрены различия между стабильной стенокардией напряжения и ВС, важно помнить, что их симптомы могут пересекаться, особенно у пациентов с сопутствующим атеросклерозом коронарных артерий. Стабильная стенокардия чаще возникает при физической нагрузке и купируется в покое, но боль может ощущаться и в состоянии покоя, если нагрузка была значительной или пациент находится в эмоциональном стрессе. Отличительным признаком является обычно отсутствие подъёма сегмента ST на ЭКГ во время приступа и положительный нагрузочный тест.

Нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда

Эти состояния представляют собой формы острого коронарного синдрома и требуют немедленной медицинской помощи. Боль при нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда может быть аналогична по интенсивности и локализации боли при ВС, но, как правило, дольше не купируется нитроглицерином, может возникать в покое или при минимальной нагрузке, и её продолжительность часто превышает 15-20 минут. На ЭКГ при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST (STEMI) также наблюдается элевация ST, но, в отличие от вазоспазма, эти изменения более стойкие и сопровождаются повышением уровня биомаркеров повреждения миокарда (тропонинов).

Миокардит и перикардит

Воспалительные заболевания сердца могут вызывать боль в груди, но характер её обычно отличается. При перикардите (воспалении оболочки сердца) боль часто усиливается при глубоком вдохе, кашле, изменении положения тела (например, лёжа на спине) и может ослабевать при наклоне вперёд. При миокардите (воспалении сердечной мышцы) боль может быть длительной, ноющей, иногда сопровождается лихорадкой, одышкой, слабостью и сердцебиением, не всегда связана с физической нагрузкой и плохо купируется нитроглицерином. ЭКГ-изменения при миокардите и перикардите также имеют свои особенности и не характерны для типичного вазоспазма.

Расслаивающая аневризма аорты

Это крайне опасное состояние, при котором происходит разрыв внутренней стенки аорты. Боль при расслаивающей аневризме аорты обычно характеризуется как внезапная, кинжальная, разрывающая, чрезвычайно интенсивная, часто с иррадиацией в спину, между лопатками или в живот. Она не купируется нитроглицерином и сопровождается значительным колебанием артериального давления, пульса на конечностях, а также другими симптомами, такими как неврологические нарушения или коллапс. Отличить её от ВС критически важно и требует экстренного инструментального обследования.

Патологии желудочно-кишечного тракта

Органы пищеварительной системы, расположенные в непосредственной близости от сердца, могут вызывать болевые ощущения, которые легко спутать с кардиальной болью.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

При ГЭРБ кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод, вызывая жгучую боль за грудиной (изжогу). Эта боль может быть очень интенсивной и имитировать стенокардию. Отличительные признаки ГЭРБ: боль часто возникает после еды, особенно обильной или жирной, усиливается в положении лёжа или при наклонах вперёд, может сопровождаться отрыжкой, кислым привкусом во рту. Она, как правило, купируется антацидами и не связана с изменениями на ЭКГ, характерными для ишемии.

Спазм пищевода

Как и коронарные артерии, пищевод содержит гладкую мускулатуру, которая может спазмироваться, вызывая сильную боль в груди, напоминающую стенокардию. Боль при спазме пищевода может быть сжимающей, давящей, распространяться в спину или шею, часто провоцируется приёмом пищи (особенно холодной или горячей) или жидкостей. Она может купироваться нитроглицерином (поскольку нитраты расслабляют гладкую мускулатуру не только сосудов, но и пищевода), что усложняет дифференциальную диагностику. Однако при спазме пищевода отсутствуют ишемические изменения на ЭКГ, а диагностика включает эзофагоманометрию.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

При обострении язвенной болезни боль обычно локализуется в эпигастральной области, но может иррадиировать за грудину. Она часто связана с приёмом пищи (возникает натощак или через некоторое время после еды), купируется антацидами или приёмом пищи. Отсутствие ЭКГ-изменений и характерный анамнез помогают в диагностике.

Заболевания дыхательной системы

Патологии лёгких и плевры также могут вызывать боль в грудной клетке, требующую дифференциации с вазоспастической стенокардией.

Плеврит и пневмония

Воспаление плевры (плеврит) или лёгочной ткани (пневмония) может сопровождаться колющей или ноющей болью в груди, которая усиливается при дыхании, кашле, чихании. Боль часто локализуется в определённой точке, а не за грудиной. Сопутствующие симптомы, такие как кашель, лихорадка, одышка, а также характерные изменения на рентгенограмме грудной клетки, помогают отличить эти состояния от стенокардии Принцметала.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

ТЭЛА – это жизнеугрожающее состояние, при котором тромб блокирует лёгочную артерию. Боль в груди при ТЭЛА часто острая, колющая, усиливается при вдохе, сопровождается внезапной и выраженной одышкой, тахикардией, иногда кашлем с кровью или обмороком. В отличие от ВС, боль не купируется нитроглицерином, а ЭКГ-изменения имеют свои специфические черты, не характерные для ишемии коронарных артерий.

Неврологические и опорно-двигательные причины

Боли, связанные с нервами, мышцами и позвоночником, могут быть очень похожи на сердечные.

Межрёберная невралгия

Боль при межрёберной невралгии возникает вследствие раздражения или воспаления межрёберных нервов. Она обычно острая, жгучая, простреливающая, локализуется вдоль рёбер или в межрёберных промежутках, усиливается при движении, кашле, глубоком вдохе, пальпации поражённой области. В отличие от вазоспастической стенокардии, боль при невралгии не связана с физической нагрузкой или покоем сердца, не купируется нитроглицерином и не сопровождается изменениями на ЭКГ.

Остеохондроз грудного отдела позвоночника

Дегенеративно-дистрофические изменения в грудном отделе позвоночника могут приводить к сдавлению нервных корешков и вызывать болевые ощущения в груди. Боль при остеохондрозе часто ноющая, тупая, может быть опоясывающей, усиливается при движениях туловища, определённых позах, длительном сидении. Она не купируется нитроглицерином, но может ослабевать после приёма нестероидных противовоспалительных препаратов, мануальной терапии или изменения положения тела.

Психогенные причины

Психоэмоциональные расстройства также могут вызывать физические симптомы, включая боль в груди.

Панические атаки и тревожные расстройства

Боль в груди при панических атаках или выраженных тревожных расстройствах может быть сжимающей, давящей, сопровождаться ощущением нехватки воздуха, учащённым сердцебиением, головокружением, тремором, чувством страха и ощущением неизбежной гибели. Хотя эти симптомы могут быть пугающе похожи на приступ стенокардии, боль обычно не имеет чёткой связи с ишемией миокарда, не купируется нитроглицерином (хотя эффект плацебо возможен), а ЭКГ во время приступа, как правило, не показывает ишемических изменений. Приступы часто связаны с конкретными стрессовыми ситуациями или приступами тревоги.

Ключевые отличия вазоспастической стенокардии от других причин боли в груди

Для облегчения дифференциальной диагностики ниже представлена сравнительная таблица, акцентирующая внимание на наиболее важных характеристиках боли и сопутствующих симптомов, которые помогают отличить вазоспастическую стенокардию от других распространённых состояний.

Точное выявление причины боли в груди требует комплексной оценки, включающей тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, электрокардиографию, а при необходимости – суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, лабораторные анализы и специфические инструментальные исследования. Только квалифицированный медицинский специалист может правильно интерпретировать все данные и поставить верный диагноз.

Медикаментозная терапия: группы препаратов для управления состоянием

После тщательной диагностики и определения причин вазоспастической стенокардии (ВС) ключевую роль в предотвращении приступов и защите сердца играет медикаментозная терапия. Цель лечения — стабилизировать состояние, обеспечить адекватное кровоснабжение миокарда и минимизировать риск осложнений. Подбор препаратов всегда индивидуален и осуществляется лечащим врачом с учётом особенностей клинической картины и сопутствующих заболеваний.

Препараты первой линии: блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Блокаторы кальциевых каналов являются основным классом препаратов для лечения вазоспастической стенокардии. Эти средства эффективно расслабляют гладкомышечные клетки в стенках коронарных артерий, предотвращая их спазм и способствуя расширению сосудов, что улучшает приток крови к сердечной мышце.

• Механизм действия: БКК блокируют поступление ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов. Кальций необходим для сокращения мышечных клеток, поэтому его блокировка приводит к их расслаблению и, как следствие, к вазодилатации (расширению сосудов).
• Типы БКК, применяемые при ВС:
  • Дигидропиридиновые БКК длительного действия: К ним относятся амлодипин, нифедипин пролонгированного действия, фелодипин. Эти препараты оказывают преимущественно вазодилатирующее действие и мало влияют на частоту сердечных сокращений. Их применение позволяет поддерживать постоянную концентрацию действующего вещества в крови, обеспечивая стабильный антиангинальный эффект в течение суток.
  • Недигидропиридиновые БКК: Примеры включают дилтиазем и верапамил. Помимо расширения сосудов, эти препараты также влияют на проводящую систему сердца, снижая частоту сердечных сокращений и уменьшая потребность миокарда в кислороде. Они могут быть особенно полезны у пациентов с сопутствующими тахиаритмиями.
• Рекомендации по применению: Дозировка БКК подбирается индивидуально, начиная с минимальной и постепенно увеличивая её до достижения оптимального терапевтического эффекта и хорошей переносимости. Важно строго следовать рекомендациям врача и не прекращать приём препаратов самостоятельно.

Нитраты: экстренная помощь и длительная поддержка

Нитраты играют двойную роль в терапии вазоспастической стенокардии: они используются как для быстрого купирования приступов, так и для длительной профилактики спазмов.

• Сублингвальный нитроглицерин: Это препарат для неотложной помощи при приступе стенокардии. Нитроглицерин быстро расслабляет гладкую мускулатуру коронарных артерий, восстанавливая кровоток и купируя боль в течение 1–2 минут. Таблетку или спрей применяют под язык. Если боль не проходит через 5 минут после первой дозы, можно принять вторую. При отсутствии эффекта после двух доз или при ухудшении состояния следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
• Нитраты длительного действия: Препараты, такие как изосорбида динитрат или изосорбида мононитрат, используются для поддержания постоянного сосудорасширяющего эффекта и снижения частоты приступов. Их можно применять в качестве дополнения к БКК или как монотерапию при их непереносимости. Для предотвращения развития толерантности (привыкания) к нитратам, что снижает их эффективность, необходим так называемый "безнитратный" интервал (обычно 8–12 часов в сутки), когда препарат не принимается.
• Механизм действия: Нитраты высвобождают оксид азота (NO) в гладкомышечных клетках сосудов. NO является мощным вазодилататором, вызывая их расслабление и расширение коронарных артерий.

Вспомогательные препараты и те, которых следует избегать

В некоторых случаях могут быть применены дополнительные медикаменты, а также важно знать о препаратах, которые противопоказаны или требуют осторожности при вазоспастической стенокардии.

Препараты магния

Магний играет важную роль в регуляции тонуса кровеносных сосудов, влияя на сократимость гладкомышечных клеток. Дефицит магния может способствовать повышенной склонности к спазмам.

• Применение: Дополнительный приём препаратов магния может быть рекомендован пациентам с вазоспастической стенокардией, особенно при выявленном дефиците этого микроэлемента. Он может способствовать стабилизации тонуса сосудов и снижению частоты приступов.

Альфа-адреноблокаторы

В редких случаях, когда стандартная терапия неэффективна, могут рассматриваться препараты, блокирующие альфа-адренорецепторы. Эти рецепторы вызывают сужение сосудов в ответ на катехоламины (стрессовые гормоны).

• Показания: Используются в качестве дополнительной терапии у пациентов с рефрактерной (устойчивой) вазоспастической стенокардией, когда другие препараты не обеспечивают достаточный контроль над спазмами.

Препараты, требующие осторожности или противопоказанные

Некоторые лекарственные средства могут провоцировать или усугублять вазоспазм, поэтому их применение при ВС должно быть ограничено или исключено.

• Бета-адреноблокаторы: Эти препараты, являющиеся основой лечения стабильной стенокардии, могут быть опасны при вазоспастической стенокардии. Блокируя бета-2-адренорецепторы, которые отвечают за расширение коронарных артерий, они могут вызвать относительное преобладание альфа-адренорецепторов, что приводит к усилению спазма. Их применение при чистой ВС, особенно в монотерапии, обычно противопоказано.
• Триптаны (например, суматриптан): Используются для лечения мигрени, но являются мощными вазоконстрикторами (вызывают сужение сосудов) и могут спровоцировать коронарный спазм. Их применение при ВС должно быть исключено.
• Эрготамин: Другой препарат для лечения мигрени, обладающий выраженным сосудосуживающим действием, также противопоказан.
• Некоторые химиотерапевтические препараты (например, 5-фторурацил): Могут вызывать кардиотоксичность, включая коронарный вазоспазм. При необходимости их применения требуются строгий мониторинг и консультация кардиолога.
• Деконгестанты (например, псевдоэфедрин, фенилэфрин): Эти сосудосуживающие компоненты многих средств от простуды и аллергии могут повышать артериальное давление и провоцировать спазм.

Коррекция образа жизни: ключевая роль в управлении симптомами и пусковыми факторами

Модификация образа жизни и полное исключение триггеров достоверно снижают частоту приступов вазоспазма и улучшают прогноз.

Возможные осложнения и важность регулярного медицинского наблюдения

Неконтролируемая вазоспастическая стенокардия способна быстро привести к жизнеугрожающим состояниям, требующим системного врачебного мониторинга.

Опасности неконтролируемой вазоспастической стенокардии

Вазоспазм коронарных артерий, не поддающийся лечению или игнорируемый, является не просто источником боли, но и прямой угрозой для здоровья и жизни сердца. Отсутствие адекватного контроля над вазоспастической стенокардией значительно увеличивает вероятность развития следующих серьёзных осложнений:

• Острый инфаркт миокарда: Длительный или чрезмерно интенсивный спазм коронарной артерии может полностью перекрыть кровоток к определённому участку сердечной мышцы. Это приводит к острому ишемическому повреждению и некрозу (отмиранию) тканей миокарда, что является острым инфарктом миокарда. При ВС чаще развивается инфаркт миокарда 2-го типа, обусловленный дисбалансом между потребностью и доставкой кислорода к миокарду из-за спазма.
• Жизнеугрожающие аритмии: Ишемизированный (кислородно-голодающий) участок сердечной мышцы становится электрически нестабильным. Это состояние может спровоцировать опасные нарушения сердечного ритма, такие как желудочковая тахикардия (учащённое сердцебиение, исходящее из желудочков) или фибрилляция желудочков (хаотичные сокращения желудочков, неэффективно перекачивающие кровь). Эти аритмии могут привести к внезапной сердечной смерти, если не будут купированы немедленно.
• Внезапная сердечная смерть: Является самым трагическим исходом неконтролируемой вазоспастической стенокардии, чаще всего из-за смертельных аритмий, развивающихся на фоне острого ишемического эпизода.
• Развитие хронической сердечной недостаточности: Повторяющиеся, даже короткие, эпизоды ишемии миокарда, особенно если они многочисленны или затрагивают обширные участки сердца, могут со временем привести к повреждению сердечной мышцы. Это снижает её сократительную способность и приводит к развитию хронической сердечной недостаточности, характеризующейся одышкой, отёками и снижением переносимости физических нагрузок.
• Обмороки: Выраженная ишемия миокарда, особенно сопровождающаяся брадикардией (замедлением сердечного ритма) или тахиаритмиями, может привести к значительному снижению сердечного выброса и, как следствие, к кратковременной потере сознания (обмороку).

Почему регулярное медицинское наблюдение критически важно

Учитывая потенциальную тяжесть осложнений, непрерывное и систематическое наблюдение у кардиолога играет решающую роль в управлении вазоспастической стенокардией. Регулярные визиты к врачу и выполнение его рекомендаций позволяют:

• Оценка эффективности лечения: Кардиолог оценивает, насколько назначенная терапия эффективно контролирует приступы ВС. Отсутствие боли или значительное снижение её частоты и интенсивности свидетельствуют об успешности лечения.
• Коррекция медикаментозной терапии: Со временем может потребоваться изменение дозировок препаратов или их замена, например, из-за появления побочных эффектов, недостаточного контроля симптомов или изменения общего состояния пациента. Регулярные осмотры позволяют своевременно адаптировать схему лечения.
• Контроль провоцирующих факторов и образа жизни: Врач помогает пациенту постоянно анализировать и сводить к минимуму воздействие известных пусковых факторов, таких как курение, стресс или холод, а также придерживаться здорового образа жизни.
• Раннее выявление осложнений: При плановых обследованиях (ЭКГ, Холтеровское мониторирование, ЭхоКГ, анализы крови) могут быть выявлены первые признаки возможных осложнений, таких как аритмии или ухудшение функции сердца, что позволяет немедленно принять меры.
• Управление сопутствующими заболеваниями: У многих пациентов с вазоспастической стенокардией есть сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия), которые также требуют контроля, так как они могут усугублять сердечно-сосудистый риск.
• Психологическая поддержка и образование: Регулярные консультации помогают пациенту лучше понять свою болезнь, справиться с тревогой, связанной с приступами, и активно участвовать в процессе лечения, что повышает его приверженность терапии.
• Улучшение долгосрочного прогноза и качества жизни: Комплексный подход с постоянным наблюдением значительно снижает риск серьёзных осложнений, позволяет пациентам вернуться к нормальной, активной жизни и улучшает их долгосрочный прогноз.

Ключевые аспекты регулярного медицинского контроля

Эффективное наблюдение за пациентами с вазоспастической стенокардией включает несколько важных компонентов, которые обеспечивают всесторонний контроль за состоянием здоровья. Ниже представлены основные аспекты:

Строгое соблюдение всех рекомендаций врача, активное участие в процессе лечения и осознанный подход к коррекции образа жизни позволяют пациентам с вазоспастической стенокардией значительно улучшить качество жизни, снизить частоту приступов и предотвратить опасные осложнения.

Когда необходимо немедленно обращаться за медицинской помощью: признаки неотложного состояния

При развитии резистентного болевого синдрома и признаков острой ишемии требуется экстренная медицинская помощь.

Неотложные симптомы, требующие немедленного вызова скорой помощи

Некоторые проявления приступа вазоспастической стенокардии являются тревожными признаками и требуют немедленного обращения за медицинской помощью, поскольку они могут указывать на развитие острого инфаркта миокарда или жизнеугрожающих аритмий.

Срочно вызовите скорую помощь при появлении следующих симптомов:

• Боль в груди, не купирующаяся нитроглицерином: Если после приёма первой дозы нитроглицерина боль не проходит в течение 5 минут, и повторный приём второй, а затем и третьей дозы (с интервалом в 5 минут) также не приносит облегчения. Это может указывать на то, что спазм коронарных артерий длится слишком долго или привёл к более серьёзному повреждению.
• Усиление или изменение характера боли: Если боль становится значительно более интенсивной, приобретает иной характер (например, жгучая, раздирающая), или её локализация изменяется, особенно с распространением в спину или между лопатками.
• Сопутствующие опасные симптомы:
  • Выраженная одышка: Ощущение острой нехватки воздуха, затруднённое дыхание, не проходящее в покое.
  • Головокружение или потеря сознания (обморок): Указывает на серьёзное нарушение кровоснабжения головного мозга, часто вызванное снижением сердечного выброса или опасными аритмиями.
  • Холодный пот и бледность кожных покровов: Признаки активации симпатической нервной системы в ответ на острую ишемию или шоковое состояние.
  • Тошнота или рвота: Могут сопровождать инфаркт миокарда, особенно нижней стенки сердца.
  • Выраженная слабость и чувство надвигающейся гибели: Общее ухудшение состояния, паника, ощущение безысходности.
  • Ощущение учащённого или неритмичного сердцебиения: Может свидетельствовать о развитии опасных нарушений ритма сердца, таких как желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков.
• Боль в груди, возникшая впервые: Любой эпизод интенсивной боли в груди, особенно если он возникает впервые и имеет перечисленные выше характеристики, требует немедленной оценки специалистами.
• Частые или повторяющиеся приступы: Если приступы вазоспастической стенокардии внезапно стали возникать значительно чаще, чем обычно, несмотря на регулярный приём назначенных препаратов, это также является поводом для экстренной медицинской помощи.

Действия пациента при развитии неотложного состояния

При появлении любого из вышеперечисленных признаков неотложного состояния необходимо действовать быстро и правильно. Ваши действия могут значительно повлиять на исход.

Если у вас или у ваших близких возникли тревожные симптомы, следуйте этим рекомендациям:

1. Сохраняйте спокойствие: Хотя это может быть трудно, паника только усугубит состояние. Сосредоточьтесь на выполнении необходимых действий.
2. Немедленно вызовите скорую медицинскую помощь: Звоните по номеру 103 (или 112, если вызов идёт через единую службу спасения) и чётко опишите свои симптомы, особенно характер боли и её длительность, а также то, что нитроглицерин не помог.
3. Примите нитроглицерин (если это рекомендовано врачом): Если вы уже принимали нитроглицерин, и боль не прошла, повторный приём возможен до 2-3 доз с интервалом в 5 минут, если ваш врач дал такие инструкции. Не превышайте рекомендованное количество доз.
4. Займите полусидячее положение: Сядьте или лягте так, чтобы верхняя часть туловища была приподнята. Это облегчает дыхание и снижает нагрузку на сердце.
5. Обеспечьте доступ свежего воздуха: Откройте окно, расстегните воротник рубашки, ослабьте ремень.
6. Избегайте любой физической активности: Постарайтесь не двигаться до приезда скорой помощи.
7. Не ешьте и не пейте: Это может быть важно, если потребуется срочное медицинское вмешательство.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Хронический коронарный синдром". Российское кардиологическое общество. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации. – 2023.
2. Knuuti J., Wijns W., Saraste A. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes // European Heart Journal. — 2020. — Vol. 41, № 3. — P. 407–477.
3. Yasuda S., Takeishi Y., Amano T. et al. JCS 2020 Guidelines for the diagnosis and management of patients with vasospastic angina (JCS 2020/JHFS 2020) // Circulation Journal. — 2021. — Vol. 85, № 6. — P. 877–900.
4. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. – Philadelphia: Elsevier, 2021.