Небактериальные причины повышения прокальцитонина при онкологии

Повышение уровня прокальцитонина (ПКТ) у пациентов с онкологическими заболеваниями — частая и тревожная ситуация. Традиционно этот маркер ассоциируется с тяжелыми бактериальными инфекциями и сепсисом, что требует немедленного назначения антибиотиков. Однако важно понимать, что существуют и специфические небактериальные причины повышения прокальцитонина при онкологии, связанные как с самой опухолью, так и с проводимым лечением. Понимание этих причин помогает врачам избежать избыточного назначения антибактериальных препаратов и правильно интерпретировать состояние пациента, выбрав верную тактику ведения.

Что такое прокальцитонин и почему он важен в онкологии

Прокальцитонин — это белок, который в норме в очень малых количествах вырабатывается С-клетками щитовидной железы и является предшественником гормона кальцитонина. Его уровень в крови здорового человека крайне низок. При попадании в организм бактериальных токсинов выработка ПКТ резко возрастает в различных тканях и органах, делая его высокочувствительным маркером бактериальной инфекции. У онкологических пациентов иммунная система часто ослаблена, и риск развития тяжелых инфекций, вплоть до сепсиса, значительно выше. Поэтому анализ на прокальцитонин активно используется для быстрой диагностики и оценки тяжести инфекционного процесса. Однако у этой группы пациентов интерпретация результата усложняется, так как сам рак и его лечение могут имитировать инфекционный процесс, вызывая подъем ПКТ.

Прямая выработка прокальцитонина опухолевыми клетками

Одной из ключевых неинфекционных причин высокого уровня ПКТ является его эктопическая продукция, то есть выработка непосредственно клетками злокачественной опухоли. Некоторые виды новообразований способны синтезировать прокальцитонин независимо от наличия инфекции в организме. В таких случаях ПКТ может выступать в роли опухолевого маркера, отражая активность заболевания и его распространенность.

К опухолям, наиболее часто ассоциированным с прямой выработкой прокальцитонина, относятся:

• Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ). Это классический пример, при котором опухолевые С-клетки активно продуцируют не только кальцитонин, но и его предшественник — прокальцитонин. Уровень ПКТ при МРЩЖ может достигать очень высоких значений, сопоставимых с тяжелым сепсисом, при полном отсутствии инфекции.
• Нейроэндокринные опухоли (НЭО). К ним относятся, например, мелкоклеточный рак легкого, карциноиды и другие новообразования, происходящие из нейроэндокринных клеток. Эти клетки по своей природе способны вырабатывать различные гормоны и биологически активные вещества, включая ПКТ.
• Некоторые другие солидные опухоли. Реже продукция прокальцитонина может наблюдаться при раке почки или других злокачественных новообразованиях, особенно на поздних стадиях с обширным метастазированием.

Синдром системного воспалительного ответа, вызванный опухолью

Злокачественная опухоль сама по себе является мощным источником воспаления в организме. Растущее новообразование и его метастазы вызывают повреждение окружающих тканей, некроз (гибель) опухолевых клеток и высвобождение большого количества провоспалительных молекул — цитокинов. Этот процесс запускает каскад реакций, известный как синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Клинически ССВО может проявляться лихорадкой, учащенными сердцебиением и дыханием, изменениями в анализах крови, что очень похоже на картину инфекции. Такой массивный неинфекционный воспалительный процесс также стимулирует выработку прокальцитонина, хотя его уровень обычно ниже, чем при бактериальном сепсисе.

Влияние противоопухолевого лечения на уровень ПКТ

Агрессивное лечение, направленное на уничтожение раковых клеток, часто вызывает побочные эффекты, одним из которых может быть повышение уровня прокальцитонина. Этот подъем маркера является ожидаемой реакцией организма на мощное терапевтическое воздействие и не всегда указывает на присоединение инфекции.

К основным видам лечения, способным вызвать подъем ПКТ, относятся:

• Химиотерапия. Цитотоксические препараты вызывают массовую гибель не только опухолевых, но и здоровых быстроделящихся клеток, что приводит к высвобождению медиаторов воспаления и стимуляции синтеза ПКТ.
• Иммунотерапия. Современные иммуноонкологические препараты (например, ингибиторы контрольных точек) активируют собственную иммунную систему пациента для борьбы с опухолью. Иногда эта активация становится чрезмерной и приводит к так называемому «цитокиновому шторму», или синдрому высвобождения цитокинов, — мощной системной воспалительной реакции, сопровождающейся резким скачком уровня прокальцитонина.
• Лучевая терапия. Обширное облучение, особенно в области грудной клетки или брюшной полости, вызывает локальное воспаление и повреждение тканей, что также может отразиться на уровне ПКТ.
• Таргетная терапия. Некоторые таргетные препараты могут вызывать специфические воспалительные реакции, приводящие к повышению прокальцитонина.

Другие небактериальные факторы повышения прокальцитонина

Помимо прямого влияния опухоли и лечения, существуют и другие состояния, которые могут приводить к ложноположительным результатам анализа на ПКТ у онкологических пациентов.

Вот некоторые из них:

• Синдром лизиса опухоли. При быстром и массивном распаде опухолевых клеток (спонтанном или на фоне лечения) в кровь попадает большое количество продуктов клеточного распада, что вызывает острую системную воспалительную реакцию и повышение ПКТ.
• Нарушение функции почек. Почки играют важную роль в выведении прокальцитонина из организма. При почечной недостаточности, которая нередко развивается у онкологических больных, клиренс (очищение крови) ПКТ замедляется, что приводит к его накоплению и повышению концентрации в крови даже без инфекции.
• Обширные хирургические вмешательства. Любая большая операция является травмой для организма и запускает системный воспалительный ответ, что закономерно сопровождается временным повышением уровня прокальцитонина в первые дни после вмешательства.
• Метастазы в печени. При значительном поражении печени метастазами ее функция нарушается, что также может способствовать увеличению концентрации ПКТ.

Как врачи отличают инфекционные и неинфекционные причины повышения ПКТ

Дифференциальная диагностика причин высокого прокальцитонина у онкологического пациента — сложная клиническая задача, требующая комплексного подхода. Врач никогда не ориентируется только на один показатель. Окончательное решение о назначении антибиотиков принимается на основе совокупности данных.

Для дифференциальной диагностики врачи используют комплексный подход, оценивая несколько ключевых параметров, которые удобно представить в виде таблицы:

Таким образом, повышенный прокальцитонин у пациента с онкологическим заболеванием — это важный сигнал, требующий внимания, но не автоматический диагноз сепсиса. Глубокое понимание всех возможных причин этого явления позволяет онкологам и реаниматологам принимать взвешенные решения, обеспечивая пациенту наиболее адекватное и безопасное лечение.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Сепсис у взрослых». Утверждены Минздравом РФ. Разработчик: Федерация анестезиологов и реаниматологов (ФАР). — 2021.
2. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021 // Critical Care Medicine. — 2021. — Vol. 49, № 11. — P. e1063–e1143.
3. Долгов В. В., Меньшиков В. В. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — Т. 1. — 928 с.
4. Becker K. L., Snider R., Nylen E. S. Procalcitonin in sepsis and systemic inflammation: a harmful biomarker and a therapeutic target // British Journal of Pharmacology. — 2010. — Vol. 159, № 2. — P. 253–264.
5. Giovanella L., Imperiali M., Piccardo A. et al. Procalcitonin in medullary thyroid carcinoma: a new tool for disease monitoring and risk stratification // Endocrine-Related Cancer. — 2014. — Vol. 21, № 4. — P. 635–642.