Подтверждающая диагностика гиперальдостеронизма после скринингового теста

Получение результата скринингового теста, указывающего на возможное наличие первичного гиперальдостеронизма, может вызвать тревогу и множество вопросов. Важно понимать, что положительный скрининг — это не окончательный диагноз, а лишь веский повод для углубленного обследования. Подтверждающая диагностика гиперальдостеронизма представляет собой следующий, решающий этап, который позволяет с высокой точностью установить или опровергнуть диагноз. Этот процесс включает в себя ряд специализированных тестов, направленных на оценку автономной, то есть неконтролируемой, выработки альдостерона надпочечниками.

Почему скрининг — это еще не диагноз

Основная задача скрининга, в ходе которого определяется альдостерон-рениновое соотношение (АРС), — выявить среди большого числа пациентов с артериальной гипертензией тех, у кого есть подозрение на первичный гиперальдостеронизм (ПГА). Этот тест обладает высокой чувствительностью, то есть хорошо обнаруживает потенциальные случаи заболевания. Однако на его результаты могут влиять многие факторы: принимаемые лекарства, уровень калия в крови, количество потребляемой соли и даже время забора анализа. Из-за этого возможны ложноположительные результаты. Именно поэтому для постановки точного диагноза ПГА требуются подтверждающие, или супрессивные, пробы, которые имеют высокую специфичность и помогают отделить истинное заболевание от временных гормональных колебаний.

Основные этапы подтверждающей диагностики первичного гиперальдостеронизма

Процесс подтверждения диагноза строится на четкой и последовательной логике, чтобы избежать ошибок и получить максимально достоверные результаты. Он состоит из нескольких ключевых этапов, каждый из которых решает свою задачу. Сначала необходимо доказать, что выработка альдостерона действительно избыточна и автономна, а затем — определить источник этой избыточной продукции. Такой подход позволяет не только подтвердить диагноз первичного гиперальдостеронизма, но и выбрать наиболее эффективную тактику лечения.

Весь путь можно условно разделить на три главных шага:

• Подготовительный этап. Включает коррекцию уровня калия в крови и временную отмену или замену препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.
• Функциональные (супрессивные) пробы. Это основной этап подтверждения диагноза. Цель — проверить, снизится ли уровень альдостерона в ответ на определенную нагрузку. При ПГА этого снижения не происходит.
• Топическая диагностика. После подтверждения диагноза необходимо определить, какой из надпочечников (или оба) является источником избыточного альдостерона. Для этого используются методы визуализации и, при необходимости, более сложное инвазивное исследование.

Ключевой шаг: подготовка к исследованиям

Правильная подготовка — залог точности всей последующей диагностики. Главная цель этого этапа — устранить все факторы, которые могут исказить результаты анализов. Это требует тесного взаимодействия с лечащим врачом и строгого соблюдения его рекомендаций. Наиболее важным моментом является временная отмена или замена некоторых лекарств от повышенного давления, так как они напрямую влияют на уровень ренина и альдостерона.

Это происходит под строгим контролем врача, который подбирает разрешенные препараты для поддержания артериального давления на безопасном уровне. Также перед проведением тестов необходимо нормализовать уровень калия в крови с помощью диеты и, если нужно, специальных препаратов. Недостаток калия (гипокалиемия) сам по себе подавляет секрецию альдостерона и может привести к ложноотрицательному результату.

Ниже представлена таблица с основными группами препаратов, влияющих на результаты, и рекомендуемыми сроками их отмены.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего терапевта в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти терапевта рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Супрессивные пробы: как подтверждается диагноз гиперальдостеронизма

Супрессивные пробы — это «золотой стандарт» для подтверждения диагноза. Их суть заключается в создании в организме условий, которые у здорового человека должны подавить (супрессировать) выработку альдостерона. Если уровень альдостерона, несмотря на эти условия, остается высоким, это подтверждает его автономную продукцию и, соответственно, диагноз первичного гиперальдостеронизма. Существует несколько видов таких проб, и выбор конкретной зависит от клинической ситуации, сопутствующих заболеваний и возможностей клиники.

Наиболее часто используются следующие тесты:

• Проба с инфузией физиологического раствора. Пациенту в течение 4 часов внутривенно вводят 2 литра 0,9%-го раствора хлорида натрия. Увеличение объема циркулирующей крови и натрия у здорового человека вызывает снижение уровня альдостерона. При ПГА уровень альдостерона остается высоким (обычно выше порогового значения 10 нг/дл или 277 пмоль/л).
• Проба с каптоприлом. Пациент принимает внутрь препарат каптоприл, который блокирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II — мощный стимулятор выработки альдостерона. У здоровых людей это приводит к снижению уровня альдостерона. При первичном гиперальдостеронизме значительного снижения не происходит.
• Проба с флудрокортизоном. Это более сложный, но очень точный тест. Пациент в течение нескольких дней принимает препарат флудрокортизон (синтетический аналог альдостерона) и потребляет пищу с высоким содержанием натрия. Это создает максимальную супрессивную нагрузку на надпочечники. Если уровень альдостерона в крови на четвертый день остается высоким, диагноз считается подтвержденным.

Определение источника проблемы: методы визуализации и селективного забора крови

После того как диагноз ПГА подтвержден функциональными пробами, наступает следующий критически важный этап — топическая диагностика. Ее цель — определить, является ли источником избытка альдостерона один надпочечник (как правило, из-за доброкачественной опухоли — аденомы) или оба (двусторонняя гиперплазия). Это принципиально важно, так как от этого зависит выбор лечения: хирургическое удаление надпочечника при одностороннем поражении или пожизненная медикаментозная терапия при двустороннем.

Первым шагом обычно является компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников. Эти методы позволяют визуализировать структуру органов, обнаружить опухоли (аденомы) или увидеть признаки увеличения (гиперплазии) надпочечников. Однако визуализация имеет ограничения: не всякая видимая на КТ аденома производит альдостерон, а иногда гормонально-активные опухоли могут быть слишком малы, чтобы их можно было увидеть.

Поэтому «золотым стандартом» для определения источника гиперальдостеронизма у пациентов, которым планируется хирургическое лечение, является селективный забор крови из надпочечниковых вен (СЗКНВ). Это инвазивная процедура, которая выполняется опытными рентгенэндоваскулярными хирургами. Через сосуды в бедре к венам каждого надпочечника подводится тонкий катетер, через который берутся образцы крови. Сравнивая концентрацию альдостерона в крови из надпочечниковых вен и из периферической вены, можно с высокой точностью сказать, один или оба надпочечника производят гормон в избытке.

Что означают результаты и каков следующий шаг

По завершении всех этапов подтверждающей диагностики врач получает исчерпывающую информацию для принятия решения о дальнейшей тактике. Результаты позволяют не просто констатировать факт наличия первичного гиперальдостеронизма, но и определить его конкретную форму.

Если по результатам СЗКНВ или убедительным данным КТ выявляется одностороннее поражение (альдостерон-продуцирующая аденома), пациенту, как правило, рекомендуется хирургическое лечение — адреналэктомия (удаление пораженного надпочечника). Эта операция в большинстве случаев приводит к нормализации артериального давления или значительному снижению потребности в гипотензивных препаратах.

Если же диагностика показывает, что оба надпочечника вовлечены в процесс (двусторонняя идиопатическая гиперплазия), методом выбора становится пожизненная медикаментозная терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов (например, спиронолактоном или эплереноном). Эти препараты блокируют действие избыточного альдостерона на органы-мишени, что позволяет контролировать артериальное давление и уровень калия, предотвращая осложнения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Первичный гиперальдостеронизм у взрослых». Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ). — 2021.
2. Funder J. W., Carey R. M., Mantero F., et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. // J Clin Endocrinol Metab. — 2016. — Vol. 101(5). — P. 1889–1916.
3. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Williams Textbook of Endocrinology / S. Melmed, R. J. Auchus, R. A. Goldfine, et al. — 14th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2020.