Чем лабораторная диагностика целиакии отличается от тестов на непереносимость глютена

Ключевое различие между лабораторной диагностикой целиакии и тестами на непереносимость глютена заключается в их фундаментальной цели и методологии. Диагностика целиакии направлена на выявление признаков серьезного аутоиммунного заболевания через специфические маркеры в крови и подтверждение повреждения кишечника, в то время как тесты на непереносимость глютена (более корректно — нецелиакийную чувствительность к глютену) являются частью процесса исключения других патологий, так как для этого состояния не существует специфических лабораторных маркеров. Понимание этой разницы критически важно для постановки верного диагноза и выбора правильной тактики лечения.

Что такое целиакия и нецелиакийная чувствительность к глютену: ключевые различия

Прежде чем говорить о диагностике, важно четко разграничить два состояния, которые часто путают из-за схожести симптомов. Их природа и влияние на организм кардинально отличаются, что и определяет разницу в подходах к их выявлению.

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — это хроническое, генетически предрасположенное аутоиммунное заболевание. При употреблении глютена (белка, содержащегося в пшенице, ржи и ячмене) иммунная система человека с целиакией атакует собственные ткани, в частности — слизистую оболочку тонкой кишки. Эта атака приводит к воспалению и атрофии ворсинок — крошечных выступов, отвечающих за всасывание питательных веществ. В результате нарушается усвоение витаминов, минералов и других нутриентов, что может привести к серьезным осложнениям, таким как анемия, остеопороз, бесплодие и даже повышенный риск некоторых видов рака.

Нецелиакийная чувствительность к глютену (НЦЧГ) — это состояние, при котором употребление глютена вызывает симптомы, схожие с целиакией (вздутие живота, боль, диарея, головные боли, «туман в голове», хроническая усталость), но при этом отсутствуют аутоиммунная реакция и атрофия ворсинок тонкого кишечника. НЦЧГ — это диагноз исключения. Его ставят только после того, как были полностью исключены целиакия и аллергия на пшеницу. Механизмы развития НЦЧГ до конца не изучены, и в настоящее время для этого состояния нет специфических и надежных биомаркеров.

Диагностика целиакии: золотой стандарт и последовательность шагов

Диагностика глютеновой энтеропатии — это строгий многоэтапный процесс, основанный на доказательной медицине. Каждый этап имеет свою цель и не может быть проигнорирован. Важнейшее условие для получения достоверных результатов: на всем протяжении диагностики пациент должен употреблять в пищу продукты, содержащие глютен. Отказ от глютена до завершения обследования может привести к ложноотрицательным результатам, так как маркеры заболевания просто исчезнут из крови, а слизистая кишечника начнет восстанавливаться.

• Серологическое исследование крови. Это первый и основной шаг. Врач назначает анализы на специфические антитела, которые вырабатывает иммунная система в ответ на глютен. Ключевыми маркерами являются:
  • Антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgA (anti-tTG-IgA). Это наиболее чувствительный и специфичный тест для скрининга целиакии.
  • Антитела к эндомизию класса IgA (EMA-IgA). Этот тест также обладает высокой специфичностью, но его выполнение более трудоемко.
  • Антитела к деамидированным пептидам глиадина классов IgA и IgG (anti-DGP). Этот анализ особенно важен для диагностики у детей до 2–3 лет и у пациентов с дефицитом IgA.
  Одновременно обычно проверяют общий уровень иммуноглобулина A (IgA) в крови. Если у человека врожденный дефицит IgA (что встречается чаще у пациентов с целиакией), тесты на антитела класса IgA будут ложноотрицательными. В этом случае диагностическую ценность имеют анализы на антитела класса IgG.
• Генетическое тестирование. Анализ на наличие генов HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Эти гены не подтверждают диагноз, но позволяют его исключить. Почти у всех пациентов с целиакией есть один из этих генетических маркеров. Если их нет — вероятность целиакии крайне низка (менее 1%). Этот тест особенно полезен для обследования родственников пациента с подтвержденной целиакией или в сложных диагностических случаях.
• Эндоскопическое исследование с биопсией. Это «золотой стандарт» для подтверждения диагноза. Во время гастроскопии (ЭГДС) врач осматривает слизистую двенадцатиперстной кишки и берет несколько крошечных образцов ткани (биоптатов) для гистологического анализа. Под микроскопом патоморфолог оценивает степень атрофии ворсинок. Только сочетание положительных серологических тестов и характерных гистологических изменений позволяет с уверенностью поставить диагноз «целиакия».

Как выявляют непереносимость глютена и почему это диагноз исключения

Процесс диагностики нецелиакийной чувствительности к глютену принципиально иной. Поскольку специфических анализов для НЦЧГ не существует, основной метод — это последовательное исключение других заболеваний со схожей симптоматикой.

Алгоритм диагностики выглядит следующим образом:

1. Исключение целиакии. Пациенту проводят полный комплекс исследований, описанный выше (серологические тесты и, при необходимости, биопсия). Результаты должны быть отрицательными.
2. Исключение аллергии на пшеницу. Проводятся анализы на специфические иммуноглобулины E (IgE) к белкам пшеницы и/или кожные пробы. При аллергии иммунная реакция совершенно иная, чем при целиакии.
3. Диагностическая элиминационная диета. Если целиакия и аллергия исключены, пациенту под наблюдением врача назначается строгая безглютеновая диета на срок от 4 до 6 недель. Врач и пациент тщательно отслеживают динамику симптомов.
4. Провокационная проба. Если на фоне диеты наступило значительное улучшение самочувствия, проводится следующий этап — контролируемое возвращение глютена в рацион. Если симптомы возвращаются после введения глютена, диагноз нецелиакийной чувствительности к глютену считается наиболее вероятным.

Таким образом, диагноз НЦЧГ ставится не на основании какого-либо анализа, а на основании клинической картины и реакции организма на отмену и введение глютена после исключения других патологий.

Сравнение методов диагностики: наглядная таблица

Для лучшего понимания различий в подходах к диагностике ниже представлена сравнительная таблица.

Ошибки и заблуждения: какие тесты не подходят для диагностики

Сегодня на рынке представлено множество коммерческих тестов на «скрытую пищевую непереносимость», которые часто вводят пациентов в заблуждение. Наиболее распространенным из них является анализ крови на иммуноглобулины G (IgG) к различным пищевым продуктам, включая глютен.

Важно понимать, что ведущие мировые гастроэнтерологические и аллергологические ассоциации не рекомендуют использовать тесты на IgG для диагностики целиакии, НЦЧГ или любой другой пищевой непереносимости. Наличие IgG к определенному продукту говорит лишь о том, что иммунная система контактировала с ним, и это является нормальной физиологической реакцией организма. Положительный тест на IgG к глютену не указывает на наличие заболевания и не может быть основанием для постановки диагноза или назначения безглютеновой диеты.

С чего начать, если вы подозреваете у себя реакцию на глютен

Если вы заметили, что ваше самочувствие ухудшается после употребления продуктов, содержащих пшеницу, рожь или ячмень, очень важно действовать последовательно и не заниматься самодиагностикой.

1. Не начинайте безглютеновую диету самостоятельно. Это главное правило. Преждевременный отказ от глютена может «смазать» клиническую картину и сделать дальнейшую диагностику целиакии невозможной без проведения сложной и длительной процедуры возврата глютена в рацион.
2. Обратитесь к врачу. Вашим первым шагом должен быть визит к терапевту или гастроэнтерологу. Только специалист может оценить ваши симптомы, собрать анамнез и назначить правильный план обследования.
3. Ведите пищевой дневник. Пока вы ждете приема, начните подробно записывать все, что вы едите, и отмечать любые симптомы, которые у вас появляются, с указанием времени их возникновения. Это очень поможет врачу в постановке диагноза.
4. Пройдите назначенное обследование. Доверьтесь врачу и пройдите все рекомендованные этапы диагностики, начиная с анализов крови. Это единственный надежный способ выяснить истинную причину ваших симптомов и получить адекватные рекомендации по лечению и питанию.

Список литературы

1. Всероссийское общество по изучению целиакии, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации «Целиакия». — М., 2020.
2. Парфенов А. И., Маев И. В., Баранов А. А. и др. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых // Терапевтический архив. — 2017. — Т. 89, № 3. — С. 86—97.
3. Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabó I. R., et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2012. — Vol. 54, No. 1. — P. 136—160.
4. Catassi C., Elli L., Bonaz B., et al. Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts' Criteria // Nutrients. — 2015. — Vol. 7, No. 6. — P. 4966—4977.
5. Fasano A., Sapone A., Zevallos V., Schuppan D. Nonceliac gluten sensitivity // Gastroenterology. — 2015. — Vol. 148, No. 6. — P. 1195—1204.
6. Ивашкин В. Т., Маев И. В. (ред.) Клинические рекомендации. Гастроэнтерология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.