Диагностика подагры через обнаружение кристаллов в синовиальной жидкости

Диагностика подагры через обнаружение кристаллов в синовиальной жидкости — это наиболее точный и достоверный метод, который позволяет поставить окончательный диагноз. Часто его называют «золотым стандартом» в ревматологии. Исследование суставной жидкости под микроскопом дает возможность не просто предположить, а своими глазами увидеть причину воспаления и боли в суставе — кристаллы моноурата натрия. Этот анализ помогает отличить подагрический артрит от других заболеваний суставов со схожими симптомами, что является ключом к назначению правильного и своевременного лечения.

Что такое синовиальная жидкость и почему ее исследуют при подозрении на подагру

Синовиальная жидкость (СЖ) — это густая, эластичная субстанция, которая заполняет полость суставов. В норме она выполняет роль смазки, уменьшая трение между суставными хрящами, и обеспечивает их питание. По своему составу и внешнему виду здоровая суставная жидкость напоминает яичный белок — она прозрачная и вязкая. При подагре происходит нарушение обмена веществ, из-за чего в крови повышается концентрация мочевой кислоты. Ее избыток приводит к образованию и отложению в полости сустава микроскопических игольчатых кристаллов моноурата натрия. Именно эти кристаллы вызывают острейшее воспаление, отек и мучительную боль, характерные для приступа подагрического артрита. Исследование СЖ позволяет напрямую обнаружить этих «виновников» болезни. Ни один другой метод, включая анализ крови на мочевую кислоту, не дает такой однозначной информации.

Показания к проведению пункции сустава и анализа синовиальной жидкости

Основным показанием для назначения анализа является острый приступ артрита, особенно если он возник впервые и затрагивает один сустав (моноартрит). Врач порекомендует это исследование, чтобы подтвердить или исключить диагноз подагры. Также пункция сустава с последующим анализом СЖ необходима для дифференциальной диагностики, то есть для различения подагры и других заболеваний, которые могут проявляться схожим образом.

Вот основные ситуации, когда назначается исследование суставной жидкости:

• Впервые возникший острый артрит, особенно суставов стопы (классически — первого пальца), голеностопного или коленного сустава.
• Подозрение на септический (инфекционный) артрит, который требует немедленного лечения антибиотиками.
• Необходимость отличить подагру от псевдоподагры (хондрокальциноза), при которой в суставе откладываются кристаллы другого типа — пирофосфата кальция.
• Нетипичное течение суставного синдрома или отсутствие эффекта от стандартной терапии.

Как проходит процедура забора синовиальной жидкости (артроцентез)

Процедура забора суставной жидкости называется артроцентез, или пункция сустава. Ее проводит врач-ревматолог или хирург в условиях процедурного кабинета. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт, однако важно понимать, что процедура выполняется с соблюдением всех правил для минимизации неприятных ощущений.

Процесс состоит из нескольких этапов:

1. Подготовка. Пациент располагается в удобном положении (сидя или лежа). Кожа над пораженным суставом тщательно обрабатывается антисептическим раствором для предотвращения инфицирования.
2. Обезболивание. Для максимального комфорта выполняется местная анестезия. Врач делает укол местного анестетика (например, лидокаина или новокаина) в кожу и подкожные ткани в месте предполагаемой пункции. Через несколько минут область теряет чувствительность.
3. Пункция. Врач аккуратно вводит в полость сустава стерильную иглу, соединенную со шприцем, и медленно аспирирует (отсасывает) необходимое количество синовиальной жидкости. При остром воспалении в суставе может быть избыток жидкости, и ее удаление само по себе приносит облегчение, снижая давление и боль.
4. Завершение. После извлечения иглы на место прокола накладывается стерильная давящая повязка. Полученный образец СЖ немедленно отправляется в лабораторию для исследования.

Вся процедура обычно занимает не более 10–15 минут. После нее рекомендуется в течение суток избегать чрезмерной нагрузки на сустав.

Микроскопическое исследование: что ищут в суставной жидкости

Полученный образец синовиальной жидкости подвергается тщательному лабораторному анализу. Ключевым этапом является поляризационная микроскопия — метод, позволяющий увидеть и идентифицировать кристаллы. Врач-лаборант оценивает несколько параметров, которые в совокупности дают полную картину состояния сустава.

Основные объекты поиска и оценки:

• Кристаллы моноурата натрия. Это главный признак подагры. Под поляризационным микроскопом они выглядят как тонкие, длинные, игольчатые структуры. Характерной их особенностью является сильное отрицательное двойное лучепреломление: при определенной ориентации в поляризованном свете они светятся желтым цветом, а при повороте на 90 градусов — синим.
• Кристаллы пирофосфата кальция. Их обнаружение указывает на другое заболевание — псевдоподагру. Эти кристаллы имеют ромбовидную или прямоугольную форму и обладают слабым положительным двойным лучепреломлением.
• Количество лейкоцитов. Значительное увеличение числа лейкоцитов (клеток иммунной системы) свидетельствует о выраженном воспалении. При подагрическом артрите их количество может достигать десятков тысяч в одном микролитре.
• Внешний вид жидкости. Оценивается цвет, прозрачность и вязкость. При воспалении СЖ становится мутной, желтоватой или даже молочно-белой, а ее вязкость снижается.

Интерпретация результатов анализа: как понять заключение лаборатории

Результаты анализа синовиальной жидкости позволяют с высокой точностью поставить диагноз. Заключение лаборатории содержит описание физических свойств жидкости, количество клеток и, самое главное, информацию о наличии или отсутствии кристаллов. Для наглядности основные показатели можно представить в виде таблицы.

Ниже приведена сравнительная таблица характеристик синовиальной жидкости в норме и при патологии.

Обнаружение характерных игольчатых кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава, является неопровержимым доказательством подагры.

Точность и значимость метода: почему анализ СЖ важнее уровня мочевой кислоты

Часто пациенты задаются вопросом: зачем делать пункцию, если можно просто сдать кровь на мочевую кислоту. Важно понимать, что повышенный уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) сам по себе не является диагнозом подагры. У многих людей с гиперурикемией никогда не развивается артрит. И наоборот, во время острого приступа подагры уровень мочевой кислоты в крови может быть в пределах нормы или даже пониженным. Это происходит потому, что кислота активно уходит из кровотока и кристаллизуется в суставе.

Именно поэтому анализ синовиальной жидкости имеет решающее значение. Он позволяет непосредственно подтвердить наличие кристаллов в суставе, что является причиной воспаления. Таким образом, обнаружение кристаллов моноурата натрия — это единственный стопроцентный критерий для постановки диагноза «подагра». Этот метод позволяет избежать диагностических ошибок и не начинать пожизненную терапию у пациентов, у которых на самом деле другое заболевание.

Возможные риски и как их минимизировать

Артроцентез является безопасной процедурой, если выполняется опытным специалистом с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Осложнения встречаются крайне редко, но о них необходимо знать. К потенциальным рискам относятся:

• Инфицирование сустава (септический артрит). Это самое серьезное, но и самое редкое осложнение. Риск сводится к минимуму благодаря тщательной обработке кожи антисептиком и использованию стерильных инструментов.
• Кровотечение в полость сустава (гемартроз). Может возникнуть при повреждении мелкого сосуда. Риск выше у пациентов, принимающих препараты для разжижения крови.
• Боль и дискомфорт в месте пункции. Обычно незначительные и проходят в течение 1–2 дней.

Чтобы минимизировать риски, важно сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах (особенно антикоагулянтах и антиагрегантах), а также о наличии аллергии на анестетики или антисептики. После процедуры следует строго соблюдать рекомендации врача по уходу за суставом.

Список литературы

1. Подагра. Клинические рекомендации / Ассоциация ревматологов России. — М., 2018. — 40 с.
2. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 720 с.
3. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):29–42.
4. Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, et al. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheumatol. 2015 Oct;67(10):2557–68.
5. Клиническая ревматология: руководство для практикующих врачей / под ред. В.И. Мазурова. — 2-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Фолиант, 2005. — 520 с.