Связь лишнего веса и апноэ сна с точки зрения отоларинголога

Прямая и доказанная связь лишнего веса и апноэ сна является одной из наиболее частых причин обращения к оториноларингологу по поводу нарушений дыхания во сне. Избыточная масса тела — не просто сопутствующее состояние, а один из главных пусковых механизмов развития и прогрессирования обструктивного апноэ сна (ОАС). Это состояние, характеризующееся многократными эпизодами полной или частичной остановки дыхания во сне из-за спадения стенок верхних дыхательных путей. Понимание того, как именно лишние килограммы влияют на структуры глотки, позволяет осознать важность контроля веса как неотъемлемой части эффективного лечения.

Как избыточный вес провоцирует остановки дыхания во сне

Основной механизм влияния лишнего веса на развитие обструктивного апноэ сна носит механический характер. Жировые отложения накапливаются не только под кожей, но и в мягких тканях глотки: в боковых стенках, корне языка, мягком нёбе. Это приводит к концентрическому сужению просвета верхних дыхательных путей. Во время сна, когда все мышцы тела, включая мышцы глотки, расслабляются, эти суженные дыхательные пути становятся ещё более уязвимыми. Под действием отрицательного давления, создаваемого при вдохе, их стенки спадаются, полностью или частично перекрывая доступ воздуха в лёгкие. Чем больше избыточная масса тела, тем более выражены жировые отложения в области шеи и глотки, и тем выше риск развития и тяжесть ОАС.

Кроме прямого механического сдавления, ожирение вызывает и другие изменения в организме, усугубляющие проблему. Жировая ткань является эндокринно активной, она вырабатывает вещества (адипокины), которые поддерживают системное воспаление и могут влиять на тонус мышц, включая мышцы, поддерживающие просвет глотки открытым. Также большой объём жировой ткани в области живота и грудной клетки ограничивает дыхательные движения диафрагмы и лёгких, что снижает их функциональный остаточный объём и может усугублять кислородное голодание во время эпизодов апноэ.

Анатомические изменения верхних дыхательных путей при ожирении

С точки зрения оториноларинголога, при осмотре пациента с лишним весом и подозрением на обструктивное апноэ сна часто выявляется целый комплекс характерных изменений. Эти изменения напрямую связаны с избыточным отложением жировой ткани и являются анатомической предпосылкой для спадения дыхательных путей. Вот основные структуры, которые подвергаются изменениям:

• Мягкое нёбо и нёбный язычок. Они становятся более массивными, утолщёнными и дряблыми из-за инфильтрации жировой тканью. Удлинённый и отёчный нёбный язычок во время сна западает назад, работая как клапан и перекрывая вход в гортаноглотку.
• Корень языка. Увеличение объёма корня языка — один из ключевых факторов. В положении лёжа на спине увеличенный язык под действием силы тяжести смещается кзади, значительно сужая или полностью блокируя просвет на уровне ротоглотки.
• Боковые стенки глотки. Жировые отложения в боковых валиках глотки приводят к её латеральному (боковому) сужению. Просвет глотки из округлого превращается в щелевидный, что значительно облегчает его спадение.
• Нёбные миндалины. Хотя их увеличение (гипертрофия) не всегда связано с весом, у пациентов с ожирением даже незначительно увеличенные миндалины вносят существенный вклад в сужение дыхательных путей.
• Надгортанник. В некоторых случаях из-за общей дряблости тканей и жировых отложений надгортанник может становиться более подвижным и западать во время вдоха, вызывая обструкцию на уровне гортаноглотки.

Роль окружности шеи и индекса массы тела в диагностике ОАС

Индекс массы тела (ИМТ) и окружность шеи — два простых, но очень информативных показателя, которые используются при первичной оценке риска обструктивного апноэ сна. Окружность шеи является прямым отражением количества жировой ткани, откладывающейся в непосредственной близости от верхних дыхательных путей. Считается, что критическим порогом, при котором риск ОАС значительно возрастает, является окружность шеи более 43 см у мужчин и более 40 см у женщин. Этот параметр часто оказывается даже более точным предиктором наличия апноэ, чем общий ИМТ.

Индекс массы тела, в свою очередь, даёт общую оценку степени избыточного веса или ожирения. Повышение ИМТ напрямую коррелирует с увеличением вероятности и тяжести ОАС. Для вашего удобства приведена таблица с классификацией массы тела на основе ИМТ, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения.

Важно понимать, что эти показатели являются скрининговыми. Они позволяют заподозрить проблему, но для постановки окончательного диагноза и определения степени тяжести обструктивного апноэ сна необходимо проведение специального исследования — полисомнографии или кардиореспираторного мониторинга.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего ЛОРа (Оториноларинголога) в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти ЛОРа (Оториноларинголога) рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Влияние снижения веса на течение обструктивного апноэ сна

Снижение массы тела является фундаментальным и наиболее патогенетически обоснованным методом лечения ОАС у пациентов с ожирением. Уменьшение веса даже на 10% от исходного может привести к значительному улучшению: по данным исследований, это может снизить индекс апноэ/гипопноэ (количество остановок дыхания в час) в среднем на 25–30%. При более существенной потере веса результаты могут быть ещё более впечатляющими, вплоть до полного излечения от лёгких и среднетяжёлых форм заболевания.

Эффект от похудения объясняется обратным развитием тех механизмов, которые привели к болезни. Уменьшаются жировые отложения в мягких тканях глотки, увеличивается её просвет, повышается тонус мышц, поддерживающих дыхательные пути открытыми. Снижение абдоминального ожирения улучшает механику дыхания. Это приводит не только к уменьшению количества и продолжительности эпизодов апноэ, но и к снижению громкости храпа, улучшению насыщения крови кислородом, нормализации сна и уменьшению дневной сонливости.

Почему даже при нормализации веса проблема апноэ может сохраниться

Несмотря на то, что снижение веса является краеугольным камнем лечения, важно избегать завышенных ожиданий. Не у всех пациентов нормализация массы тела приводит к полному исчезновению обструктивного апноэ сна. Это происходит потому, что ожирение — хоть и важнейший, но не единственный фактор риска. Существенную роль играют индивидуальные анатомические особенности строения лицевого скелета и глотки, которые не меняются при похудении.

К таким факторам относятся:

• Ретрогнатия и микрогнатия: маленькая или смещённая кзади нижняя челюсть, что приводит к уменьшению пространства для языка.
• Особенности строения черепа: например, узкие челюсти или высокое твёрдое нёбо.
• Гипертрофия нёбных миндалин: их размер может быть не связан с массой тела.
• Врождённая узость глотки.
• Нервно-мышечные нарушения: снижение тонуса мышц глотки может иметь и другие причины, помимо ожирения.

Поэтому если после значительного снижения веса симптомы храпа и остановок дыхания во сне сохраняются, это является прямым показанием для повторной консультации оториноларинголога. Врач проведёт детальный осмотр ЛОР-органов для выявления неустранённых анатомических причин обструкции и определит дальнейшую тактику лечения.

Комплексный подход: когда одного снижения веса недостаточно

Лечение обструктивного апноэ сна у пациентов с избыточной массой тела всегда должно быть комплексным. Снижение веса — это основа, но часто оно должно сочетаться с другими методами. При среднетяжёлых и тяжёлых формах ОАС, пока пациент находится в процессе похудения, основным методом лечения является СИПАП-терапия (от англ. CPAP — Constant Positive Airway Pressure). Этот метод заключается в создании постоянного положительного давления в дыхательных путях с помощью специального аппарата, что не даёт им спадаться во время сна.

СИПАП-терапия не лечит причину, но эффективно устраняет симптомы и предотвращает опасные для жизни осложнения апноэ. По мере снижения веса потребность в высоком лечебном давлении может уменьшаться, а в некоторых случаях от аппарата удаётся отказаться полностью. Если же после нормализации веса сохраняются анатомические предпосылки для обструкции, может быть рассмотрено хирургическое лечение, направленное на расширение просвета глотки (например, увулопалатофарингопластика, тонзиллэктомия и другие операции). Решение о выборе метода лечения всегда принимается индивидуально на основании данных диагностики и осмотра.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Обструктивное апноэ сна у взрослых». Российское общество сомнологов. — М., 2023.
2. Пальчун В. Т. Оториноларингология: национальное руководство. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1064 с.
3. Principles and Practice of Sleep Medicine / ed. by M. H. Kryger, T. Roth, W. C. Dement. — 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2022. — 2096 p.
4. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015 / K. Ramar, L. C. Dort, S. G. Katz, et al. // Journal of Clinical Sleep Medicine. — 2015. — Vol. 11 (7). — P. 773–827.
5. Бузунов Р. В., Легейда И. В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 272 с.