Хирургическое удаление холестеатомы уха: современные виды операций и их цели

Хирургическое удаление холестеатомы является единственным эффективным методом лечения этого заболевания. Консервативные подходы, такие как промывание уха или прием антибиотиков, могут лишь временно облегчить симптомы воспаления, но не способны остановить разрушительный рост самой холестеатомы — образования из клеток кожи, которое прорастает в структуры среднего уха и сосцевидного отростка. Операция направлена не только на устранение самого образования, но и на предотвращение опасных для жизни осложнений, а также на максимальное сохранение или восстановление слуха.

Почему операция — единственный метод лечения холестеатомы

Ответ на этот вопрос кроется в самой природе холестеатомы. Это не просто скопление серы или гноя, а агрессивно растущая кистоподобная структура, выстланная эпителием. Этот эпителий, подобно коже, постоянно слущивается, но отмершие клетки не выводятся наружу, а скапливаются внутри, увеличивая объем образования. Холестеатома выделяет ферменты, которые разрушают окружающие костные ткани: слуховые косточки, стенки лабиринта внутреннего уха, канал лицевого нерва и даже костную перегородку, отделяющую ухо от головного мозга. Без хирургического вмешательства этот процесс неуклонно прогрессирует, приводя к полной потере слуха, парезу лицевого нерва, головокружениям, менингиту и абсцессу мозга.

Ключевые цели хирургического вмешательства

Каждая операция по удалению холестеатомы преследует три основные, иерархически выстроенные цели. Их важность соответствует порядку, в котором они перечислены ниже.

• Полное удаление холестеатомы. Это главная и первостепенная задача. Хирург должен тщательно убрать все ткани холестеатомного мешка, чтобы исключить вероятность рецидива. Это называется санацией (оздоровлением) среднего уха.
• Создание «безопасного», сухого уха. Вторая цель — сформировать такую анатомию среднего уха и сосцевидного отростка, которая будет хорошо вентилироваться и не позволит заболеванию развиться снова. В идеале послеоперационная полость должна быть сухой, самоочищающейся и доступной для осмотра врачом.
• Сохранение или восстановление слуха. Это третья, но не менее важная цель. Если холестеатома уже разрушила слуховые косточки, хирург стремится восстановить их целостность (оссикулопластика) и реконструировать барабанную перепонку (тимпанопластика). Однако эта задача всегда вторична по отношению к полному удалению заболевания. Сначала — безопасность, потом — функция.

Основные виды санирующих операций на среднем ухе

Выбор конкретного типа операции зависит от множества факторов: размера и расположения холестеатомы, степени разрушения костных структур, состояния слуха и анатомических особенностей пациента. Условно все вмешательства можно разделить на две большие группы по принципу отношения к задней стенке слухового прохода.

Для лучшего понимания различий между основными подходами рассмотрим их в виде сравнительной таблицы.

К конкретным типам операций относятся:

• Аттикоантротомия. Щадящее вмешательство, при котором вскрывается только верхний этаж барабанной полости (аттик) и вход в пещеру сосцевидного отростка (антрум). Применяется при очень ограниченных холестеатомах.
• Мастоидотомия. Общее название для операций, включающих вскрытие ячеек сосцевидного отростка. Является основой большинства современных вмешательств.
• Радикальная операция на ухе. Наиболее старый и травматичный вариант «открытой» методики. Помимо удаления задней стенки, удаляются остатки барабанной перепонки и слуховых косточек (кроме стремени), а устье слуховой трубы закрывается. Сегодня выполняется редко, в основном при тяжелых осложненных случаях или онкологии.

Реконструктивный этап: тимпанопластика и оссикулопластика

Санирующая операция — это лишь первый, самый важный этап. Второй этап — реконструктивный, направленный на восстановление звукопроводящей системы уха. Он может проводиться одновременно с удалением холестеатомы или отсроченно, во время второго хирургического вмешательства.

• Тимпанопластика — это восстановление целостности барабанной перепонки. Для создания новой перепонки используются собственные ткани пациента, чаще всего фасция (пленка, покрывающая мышцу) височной мышцы или хрящ ушной раковины.
• Оссикулопластика — это реконструкция цепи слуховых косточек. Если молоточек, наковальня или стремя разрушены, их заменяют протезами из титана, керамики или используют для реконструкции собственные ткани пациента (например, фрагменты хряща).

Эндоскопический и микроскопический подходы: в чем разница

Современная хирургия уха использует две основные системы визуализации, которые не столько конкурируют, сколько дополняют друг друга.

Операционный микроскоп — это традиционный «золотой стандарт». Он обеспечивает прекрасное стереоскопическое (объемное) изображение и позволяет хирургу работать обеими руками. Однако его взгляд прямой, и он не может «заглянуть за угол», что иногда мешает увидеть скрытые участки холестеатомы.

Эндоскоп — это тонкая трубка с камерой и источником света на конце. Он вводится непосредственно в ухо и дает панорамный обзор с высоким разрешением, позволяя детально осмотреть все «карманы» и изгибы барабанной полости. Это снижает риск оставить фрагмент холестеатомы. Однако работа с эндоскопом требует от хирурга особых навыков, так как одна рука всегда занята удержанием инструмента.

Сегодня все чаще применяется комбинированный подход, когда хирург использует микроскоп для основного этапа операции, а эндоскоп — для финальной ревизии и удаления остатков холестеатомы из труднодоступных мест.

Одноэтапное и двухэтапное лечение: стратегия борьбы с рецидивами

Страх рецидива — одно из главных опасений пациента и хирурга. Для его минимизации была разработана стратегия двухэтапного хирургического лечения, особенно актуальная для «закрытых» методик.

Одноэтапное лечение предполагает, что и удаление холестеатомы (санация), и восстановление слуха (реконструкция) проводятся в ходе одной операции. Этот подход возможен при небольших образованиях, когда хирург полностью уверен в радикальности удаления.

Двухэтапное лечение подразумевает две запланированные операции:

1. Первый этап: санирующая операция. Основная цель — полностью убрать холестеатому. Реконструкцию слуха могут провести частично или не проводить вовсе.
2. Второй этап (операция «второго взгляда», или повторная ревизия): проводится через 9–18 месяцев. Хирург повторно входит в среднее ухо, чтобы убедиться в отсутствии остаточной или рецидивной холестеатомы. Если полость чистая, выполняется окончательная реконструкция слуховых косточек и барабанной перепонки.

Такой подход, хоть и требует повторного вмешательства, значительно повышает надежность лечения при обширных холестеатомах и считается стандартом во многих мировых клиниках.

Как выбирается тип операции

Выбор конкретной хирургической тактики — это всегда индивидуальное решение, которое врач принимает совместно с пациентом, основываясь на совокупности факторов. Не существует одной «лучшей» операции для всех. Решение зависит от следующих ключевых моментов:

• Распространенность холестеатомы: главный определяющий фактор. Чем больше и агрессивнее образование, тем к более радикальному вмешательству склоняется хирург.
• Состояние слуха: если слух хороший, предпринимаются все усилия для его сохранения, что может повлиять на выбор в пользу «закрытой» методики.
• Функция слуховой трубы: если она работает плохо, риск рецидива после «закрытой» операции выше.
• Возраст и общее состояние здоровья пациента: возможность перенести одну или две операции.
• Наличие осложнений: при развитии фистулы лабиринта, пареза лицевого нерва или внутричерепных осложнений требуется немедленное и радикальное вмешательство.
• Опыт и предпочтения хирурга: квалификация отохирурга и его владение различными техниками играют важную роль.

Важно обсудить с лечащим врачом все возможные варианты, их преимущества, риски и долгосрочные последствия. Правильно спланированное и выполненное хирургическое вмешательство позволяет не только избавиться от опасного заболевания, но и вернуть человеку возможность хорошо слышать и жить полноценной жизнью.

Список литературы

1. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1024 с.
2. Клинические рекомендации «Средний отит» (включая разделы по хроническому гнойному среднему отиту и холестеатоме). Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации и Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов.
3. Scott-Brown's Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, 8th Edition / Edited by John C. Watkinson, Raymond W. Clarke. — CRC Press, 2018. — Volume 2, Chapter 42: Cholesteatoma.
4. Cummings Otolaryngology — Head and Neck Surgery, 7th Edition / Edited by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, et al. — Elsevier, 2020. — Chapter 142: Cholesteatoma.
5. Tos M. Manual of middle ear surgery. Vol. 2: Mastoid surgery and reconstructive procedures. — Thieme, 1995. — 504 p.