Метод ВВМП: современная диагностика вестибулярных рефлексов и равновесия

Метод вестибулярных вызванных миогенных потенциалов (ВВМП) — это современное неинвазивное исследование, позволяющее прицельно оценить работу определенных участков вестибулярного аппарата, отвечающих за чувство равновесия и восприятие положения тела в пространстве. Данная диагностика играет ключевую роль в выявлении причин головокружения, неустойчивости и нарушений баланса, предоставляя врачу объективную информацию о состоянии так называемого отолитового аппарата внутреннего уха и связанных с ним нервных путей. В отличие от других вестибулярных тестов, исследование ВВМП дает уникальную возможность изолированно проанализировать функции, которые не оцениваются при стандартных пробах.

Что такое вестибулярные вызванные миогенные потенциалы и что они показывают

Вестибулярные вызванные миогенные потенциалы представляют собой мышечные ответы, которые возникают в ответ на звуковую стимуляцию уха. На первый взгляд связь между звуком и мышечным сокращением может показаться неочевидной, но в ее основе лежит четкий рефлекс. Во внутреннем ухе, помимо улитки (органа слуха), находится вестибулярный аппарат. Его частью является отолитовый аппарат, состоящий из двух мешочков — сферического (саккулюс) и эллиптического (утрикулюс). Они реагируют не на вращательные движения, как полукружные каналы, а на линейные ускорения (например, движение в лифте, ускорение в автомобиле) и силу гравитации.

Громкий звуковой стимул (обычно щелчок или короткий тон), подаваемый в ухо через наушник, вызывает вибрацию структур внутреннего уха. Эта вибрация активирует рецепторы отолитового аппарата, который, в свою очередь, посылает нервный импульс по вестибулярному нерву в ствол мозга. Оттуда сигнал передается на двигательные нейроны, которые управляют мышцами шеи и глаз. Регистрация электрической активности этих мышц и есть суть метода ВВМП. Таким образом, исследование показывает, насколько хорошо работает вся эта рефлекторная дуга: от рецепторов внутреннего уха до конкретной мышцы. Наличие, отсутствие или изменение характеристик этого ответа позволяет судить о целостности и функциональности отолитового аппарата и соответствующих нервных путей.

Показания к проведению исследования ВВМП

Направление на диагностику с помощью вестибулярных вызванных миогенных потенциалов выдается врачом-оториноларингологом или неврологом при наличии у пациента специфических жалоб или подозрений на определенные заболевания. Это исследование не является рутинным и назначается для уточнения диагноза, когда другие методы оказываются недостаточно информативными. Вот основные состояния и симптомы, при которых показано проведение ВВМП:

• Дифференциальная диагностика причин системного и несистемного головокружения.
• Подозрение на болезнь Меньера, особенно на ранних стадиях.
• Диагностика синдрома дегисценции (истончения стенки) верхнего полукружного канала, при котором пациенты могут испытывать головокружение от громких звуков (феномен Туллио).
• Оценка функции вестибулярного нерва при вестибулярном нейроните.
• Диагностика невриномы слухового нерва (вестибулярной шванномы), которая может сдавливать вестибулярный нерв.
• Оценка последствий черепно-мозговых травм, которые могли затронуть структуры внутреннего уха.
• Мониторинг состояния вестибулярной системы при лечении ототоксичными препаратами (некоторые антибиотики, химиотерапевтические средства).
• Жалобы на ощущение неустойчивости, шаткости при ходьбе, необъяснимые падения, особенно у пожилых людей.

Виды ВВМП: шейный и глазной методы

Существуют две основные разновидности исследования, которые позволяют оценить разные части отолитового аппарата и вестибулярного нерва. Выбор конкретного вида или их комбинации зависит от клинической картины и диагностических задач. Для лучшего понимания их различий приведем сравнительную таблицу.

Таким образом, проведение обоих видов вестибулярных вызванных миогенных потенциалов дает наиболее полную картину состояния отолитового аппарата, позволяя точно локализовать уровень поражения вестибулярной системы.

Как проходит процедура регистрации ВВМП

Процедура регистрации вестибулярных вызванных миогенных потенциалов абсолютно безболезненна, неинвазивна и не требует сложной подготовки. Однако для получения точных результатов важно соблюдать некоторые простые правила и следовать инструкциям специалиста.

Специальной подготовки обычно не требуется. Рекомендуется накануне исследования хорошо выспаться и воздержаться от приема седативных препаратов или миорелаксантов, если это не согласовано с лечащим врачом. Перед процедурой необходимо очистить кожу в местах наложения электродов от косметики и кремов. Процесс исследования состоит из нескольких этапов. Сначала специалист обрабатывает участки кожи спиртом и накладывает поверхностные электроды: на шею или под глаза, в зависимости от вида ВВМП. Затем пациент надевает наушники, через которые будут подаваться звуковые стимулы.

Во время регистрации шейных ВВМП пациент лежит на кушетке. При подаче звука в одно ухо его просят повернуть голову в противоположную сторону и слегка приподнять ее, чтобы напрячь грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Напряжение мышцы необходимо поддерживать в течение нескольких секунд, пока идет запись. При регистрации глазных ВВМП пациент смотрит вверх на фиксированную точку. Важно сохранять необходимое напряжение мышц, так как от этого зависит амплитуда и четкость регистрируемого ответа. Специалист контролирует уровень мышечного напряжения с помощью специального монитора и дает пациенту команды, когда нужно напрячься или расслабиться.

Процедура для каждого уха повторяется несколько раз для усреднения результатов и исключения случайных артефактов. Все исследование обычно занимает от 30 до 60 минут. Звуковые стимулы могут быть громкими, но они кратковременны и абсолютно безопасны для слуха.

Интерпретация результатов: что означают отклонения от нормы

Анализ и расшифровку полученных данных проводит врач. Результаты ВВМП представляют собой графики, на которых оцениваются несколько ключевых параметров: наличие или отсутствие ответа, латентность (время от стимула до появления ответа), амплитуда (сила мышечного ответа) и порог возникновения ответа. Сравнение этих показателей с нормативными значениями, а также их сопоставление между правым и левым ухом, позволяет сделать выводы о состоянии вестибулярной системы.

• Отсутствие ответа с одной стороны может указывать на серьезное поражение отолитового аппарата или вестибулярного нерва на этой стороне.
• Снижение амплитуды ответа говорит о частичном нарушении функции. Значительная асимметрия амплитуд между двумя сторонами (обычно более 35–40 %) считается патологической.
• Увеличение латентности (задержка ответа) может свидетельствовать о замедлении проведения нервного импульса, например, при демиелинизирующих заболеваниях, таких как рассеянный склероз.
• Снижение порога (ответ возникает на очень тихий звук) является характерным признаком синдрома дегисценции верхнего полукружного канала.

Важно понимать, что интерпретацию результатов проводит исключительно врач, который сопоставляет данные ВВМП с жалобами пациента, результатами осмотра и данными других обследований (например, аудиометрии, видеонистагмографии). Только комплексный подход позволяет поставить точный диагноз и назначить правильное лечение.

Преимущества и ограничения метода вестибулярных вызванных миогенных потенциалов

Как и любой диагностический метод, исследование ВВМП имеет свои сильные стороны и определенные ограничения, которые необходимо учитывать при планировании обследования.

Основные преимущества метода:

• Объективность. Результаты не зависят от субъективных ощущений пациента, что позволяет получить достоверную информацию о функции вестибулярного аппарата.
• Неинвазивность и безопасность. Процедура не требует вмешательств в организм, не вызывает боли и не имеет побочных эффектов.
• Высокая специфичность. Метод позволяет целенаправленно и раздельно оценить функцию саккулюса и утрикулюса, что невозможно сделать с помощью других тестов.
• Быстрота выполнения. Диагностика занимает относительно немного времени.

Ограничения и особенности:

• Зависимость от состояния слуха. Для вызова рефлекса необходима адекватная звуковая стимуляция. При выраженной кондуктивной тугоухости (нарушении проведения звука в среднем ухе) получить ответ может быть невозможно.
• Зависимость от мышечной активности. Результаты могут быть искажены, если пациент не может поддерживать необходимый уровень напряжения мышц шеи или глаз.
• Необходимость комплексной оценки. Вестибулярные вызванные миогенные потенциалы не заменяют, а дополняют другие методы исследования вестибулярной системы. Нормальные показатели ВВМП не исключают наличия патологии в других ее отделах (например, в полукружных каналах).

Список литературы

1. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 656 с.
2. Зайцева О.В. Головокружение: диагностика, лечение, типичные ошибки. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 176 с.
3. Colebatch J.G., Halmagyi G.M., Skuse N.F. Myogenic potentials generated by a click-evoked vestibulocollic reflex // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. — 1994. — Vol. 57, No. 2. — P. 190–197.
4. Halmagyi G.M., Curthoys I.S. Clinical testing of otolith function // Progress in Brain Research. — 2019. — Vol. 248. — P. 235–248.
5. Клинические рекомендации «Болезнь Меньера». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. — 2021.