Диагностика вестибулярного нейронита при помощи вестибулометрических тестов

Диагностика вестибулярного нейронита, острого воспалительного заболевания вестибулярного нерва, требует высокой точности для своевременного начала лечения и исключения жизнеугрожающих состояний. Это заболевание проявляется внезапным, сильным и продолжительным системным головокружением (вертиго), тошнотой и нарушением равновесия, но без снижения слуха. В постановке верного диагноза ключевую роль играют вестибулометрические тесты. Этот комплекс исследований позволяет объективно оценить функцию вестибулярного аппарата, выявить характерное для нейронита одностороннее поражение и, что крайне важно, отличить его от других причин головокружения, например, инсульта.

Что такое вестибулярный нейронит и почему его важно правильно диагностировать

Вестибулярный нейронит — это заболевание, при котором воспаляется вестибулярный нерв, передающий в мозг информацию о положении тела в пространстве от внутреннего уха. Чаще всего его развитие связывают с перенесенной вирусной инфекцией. В результате воспаления поток импульсов от пораженного лабиринта в мозг резко снижается или прекращается. Мозг получает противоречивые сигналы: с одной стороны (здоровой) импульсы идут как обычно, а с другой (больной) — их нет. Этот конфликт информации и порождает иллюзию вращения или движения, известную как вертиго, а также тошноту и потерю равновесия.

Главная особенность и основной диагностический маркер вестибулярного нейронита — это изолированное поражение вестибулярной части нерва без вовлечения его слуховой порции. Это означает, что слух у пациента не страдает. Именно этот признак помогает отличить вестибулярный нейронит от лабиринтита, при котором воспаление затрагивает всё внутреннее ухо и сопровождается снижением слуха и шумом в ушах.

Точная и быстрая диагностика критически важна по нескольким причинам:

• Исключение инсульта. Внезапное головокружение может быть симптомом инсульта в вертебро-базилярном бассейне. Вестибулометрические тесты, особенно в сочетании с клиническими пробами, помогают выявить признаки, указывающие на поражение центральной нервной системы, а не периферического вестибулярного аппарата.
• Назначение правильного лечения. Лечение вестибулярного нейронита направлено на снятие острых симптомов и, что самое главное, на скорейшее начало вестибулярной реабилитации. Неправильный диагноз может привести к назначению ненужных препаратов или, наоборот, к отказу от необходимой гимнастики, которая ускоряет восстановление.
• Формирование прогноза. Понимание степени поражения вестибулярного аппарата позволяет врачу дать пациенту более точный прогноз по срокам восстановления и вероятности остаточных явлений.

Клинические тесты: первый шаг в диагностике вестибулярного нейронита

Прежде чем направить пациента на аппаратное обследование, врач проводит ряд клинических тестов прямо в кабинете. Эти простые, но информативные пробы позволяют с высокой долей вероятности заподозрить периферическое вестибулярное расстройство, характерное для нейронита. Ключевым является комплекс тестов HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test-of-Skew).

• Проба Хальмаги (тест поворота головы, Head Impulse Test). Это основной тест для оценки вестибуло-окулярного рефлекса, который отвечает за стабилизацию взора при движениях головы. Врач просит пациента сфокусировать взгляд на своем носу, а затем совершает быстрые, короткие повороты головы пациента в разные стороны. У здорового человека взгляд остается зафиксированным. При вестибулярном нейроните, при повороте головы в сторону пораженного уха, глаза сначала смещаются вместе с головой, а затем совершают быстрое скачкообразное движение (корригирующую саккаду) обратно к цели. Это указывает на слабость вестибуло-окулярного рефлекса на стороне поражения.
• Оценка спонтанного нистагма. Нистагм — это непроизвольные ритмичные движения глаз. При вестибулярном нейроните наблюдается спонтанный горизонтальный нистагм, направленный в здоровую сторону (быстрая фаза движения глаз). Важной особенностью является то, что этот нистагм усиливается при взгляде в сторону здорового уха и подавляется при фиксации взгляда на объекте. Врач может использовать специальные очки (очки Френзеля), чтобы исключить фиксацию взора и лучше рассмотреть нистагм.
• Проба на отклонение взора (Test of Skew). Врач просит пациента смотреть прямо перед собой и поочередно прикрывает и открывает то один, то другой глаз. При этом он наблюдает за вертикальным положением глаз. Отсутствие вертикального смещения глаза после его открытия является нормой и характерно для вестибулярного нейронита. Появление такого смещения (вертикальное расхождение глаз) может указывать на поражение центральной нервной системы.

Аппаратная вестибулометрия: объективная оценка функции вестибулярного аппарата

Аппаратные методы исследования необходимы для объективного подтверждения диагноза, определения степени поражения и документирования состояния вестибулярной системы. Эти тесты количественно измеряют реакции, которые врач наблюдает во время клинического осмотра.

• Видеонистагмография (ВНГ). Это «золотой стандарт» в диагностике нарушений равновесия. Исследование проводится с помощью специальной маски с инфракрасными камерами, которые с высокой точностью регистрируют движения глаз. ВНГ позволяет детально проанализировать спонтанный нистагм (даже тот, что незаметен невооруженным глазом), а также провести другие тесты, например, на плавное слежение и саккадические движения глаз, что важно для дифференциальной диагностики с центральными поражениями.
• Калорическая проба. Этот тест является частью видеонистагмографии и позволяет оценить функцию каждого лабиринта по отдельности. В наружный слуховой проход поочередно подается теплая и холодная вода или воздух. Эта температурная стимуляция вызывает движение жидкости во внутреннем ухе и, как следствие, нистагм и ощущение легкого головокружения. При вестибулярном нейроните на стороне поражения ответ на стимуляцию будет резко снижен (гипофункция) или будет отсутствовать вовсе (арефлексия). Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт во время процедуры. Важно понимать, что вызываемое головокружение кратковременно и полностью контролируется специалистом, а сама процедура безболезненна.
• Вращательный тест. Пациент сидит в специальном кресле, которое вращается в горизонтальной плоскости с определенной скоростью и ускорением. В это время камеры ВНГ регистрируют движения глаз. Этот тест оценивает вестибуло-окулярный рефлекс в условиях, более приближенных к естественным движениям головы, и помогает оценить степень компенсации вестибулярной функции в динамике.
• Вестибулярные вызванные миогенные потенциалы (ВВМП). Это исследование оценивает функцию отолитового аппарата (отвечает за восприятие линейных ускорений) и целостность нижней ветви вестибулярного нерва. При классическом вестибулярном нейроните, когда поражена верхняя ветвь нерва, результаты ВВМП обычно остаются в норме. Изменение ответов может указывать на более обширное поражение.

Интерпретация результатов вестибулометрии при вестибулярном нейроните

Совокупность данных, полученных в ходе клинического и аппаратного обследования, позволяет сформировать характерную картину вестибулярного нейронита. Ниже представлена таблица с типичными результатами основных тестов.

Дифференциальная диагностика: как вестибулометрия отличает нейронит от других заболеваний

Ключевая задача диагностики — не только подтвердить вестибулярный нейронит, но и исключить другие состояния с похожими симптомами. Вестибулометрические тесты играют в этом решающую роль.

• Инсульт в вертебро-базилярном бассейне. В отличие от нейронита, при инсульте нистагм может менять направление при изменении направления взгляда, быть вертикальным или ротаторным. Проба Хальмаги может быть отрицательной (что парадоксально является более тревожным признаком в остром периоде), а тест на отклонение взора — положительным.
• Лабиринтит. Клиническая картина очень схожа с нейронитом, но всегда сопровождается односторонним снижением слуха и/или шумом в ухе, что подтверждается аудиометрией.
• Болезнь Меньера. Характеризуется приступами головокружения, но они обычно короче (от 20 минут до нескольких часов) и сопровождаются флуктуирующим (изменчивым) снижением слуха, шумом и ощущением заложенности в ухе. В межприступный период вестибулометрия может быть в норме.
• Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Головокружение при ДППГ кратковременное (до 1 минуты) и провоцируется строго определенными изменениями положения головы (повороты в кровати, наклоны). При вестибулометрии в стандартных пробах отклонений нет, но при проведении позиционных тестов (проба Дикса-Холлпайка) выявляется характерный позиционный нистагм.

Подготовка к вестибулометрическим исследованиям

Для получения точных и достоверных результатов вестибулометрии важна правильная подготовка пациента. Несоблюдение рекомендаций может исказить реакции вестибулярной системы и затруднить диагностику. Основные правила подготовки включают:

• Отмена препаратов. За 48 часов до исследования необходимо прекратить прием препаратов, угнетающих центральную нервную систему: снотворных, седативных, транквилизаторов, а также лекарств от головокружения и тошноты (по согласованию с лечащим врачом).
• Отказ от стимуляторов. За 24 часа до обследования следует воздержаться от употребления алкоголя, кофе, крепкого чая и энергетических напитков.
• Легкий прием пищи. Исследование лучше проводить не натощак, но и не после обильной еды. Рекомендуется легкий завтрак или обед за 2-3 часа до процедуры.
• Отсутствие макияжа. Женщинам в день проведения видеонистагмографии следует отказаться от макияжа глаз (тушь, подводка, тени), так как это может мешать камерам точно отслеживать движения зрачка.
• Удобная одежда. Одежда не должна стеснять движений, особенно в области шеи.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Периферические вестибулярные головокружения» / Разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. — 2021.
2. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 616 с.
3. Strupp M., Magnusson M. Acute unilateral vestibulopathy // Neurologic Clinics. — 2015. — Vol. 33, № 3. — P. 669–685.
4. Strupp M. et al. Vestibular neuritis: Diagnostic criteria // Journal of Vestibular Research. — 2022. — Vol. 32, № 5. — P. 407–426. (Diagnostic criteria by the Committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society).