Осмотр и пальпация молочных желез врачом при жалобах на галакторею

Осмотр и пальпация молочных желез врачом при жалобах на галакторею — это ключевой начальный этап диагностики, который позволяет оценить состояние тканей и выявить возможные причины выделений из сосков, не связанных с беременностью или кормлением грудью. Галакторея, то есть истечение молока или молокоподобной жидкости из молочных желез, может быть признаком как гормональных нарушений, так и заболеваний непосредственно в тканях груди. Поэтому тщательное физикальное обследование является обязательным первым шагом, который помогает специалисту определить дальнейшую тактику диагностики и успокоить пациента, предоставив ясный план действий.

Что такое галакторея и почему важен врачебный осмотр

Галакторея представляет собой выделение молока, молозива или молокоподобной жидкости из одной или обеих молочных желез вне периода беременности и лактации. Этот симптом часто вызывает тревогу, однако в большинстве случаев он не связан со злокачественными процессами. Причины могут быть самыми разнообразными: от приема некоторых лекарственных препаратов и гормональных сбоев (например, повышения уровня пролактина) до доброкачественных новообразований гипофиза или заболеваний щитовидной железы. Врачебный осмотр и пальпация молочной железы — это незаменимый метод первичной оценки, который позволяет:

• Оценить общее состояние молочных желез: их симметричность, форму, состояние кожи и сосково-ареолярного комплекса.
• Выявить наличие уплотнений, узлов или других структурных изменений в тканях груди, которые могут быть не видны невооруженным глазом.
• Определить характер выделений: их цвет, консистенцию, обильность и связь с надавливанием на сосок.
• Оценить состояние регионарных лимфатических узлов (подмышечных, надключичных и подключичных), увеличение которых может указывать на воспалительные или иные процессы.

Именно результаты физикального обследования определяют, какие дальнейшие исследования потребуются: ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез, маммография, анализ крови на гормоны или консультации других специалистов, например, эндокринолога. Этот этап помогает сузить круг возможных причин и составить точный диагностический план.

Подготовка к осмотру и пальпации молочных желез

Специальная сложная подготовка к врачебному осмотру не требуется, однако соблюдение нескольких простых рекомендаций поможет сделать визит максимально информативным и комфортным. Правильная подготовка обеспечивает точность диагностики и помогает врачу получить полную картину вашего состояния.

Вот несколько советов, как подготовиться к приему у специалиста:

• Выберите правильное время. Оптимальное время для осмотра молочных желез — первая фаза менструального цикла, обычно с 5-го по 12-й день от начала менструации. В этот период грудь наименее чувствительна и отечна, что позволяет врачу провести пальпацию максимально точно и безболезненно. Если у вас менопауза или нерегулярный цикл, осмотр можно проводить в любой день.
• Не используйте дезодоранты и кремы. В день визита воздержитесь от нанесения на область груди и подмышек дезодорантов, лосьонов, кремов или талька. Некоторые из них могут содержать микрочастицы, которые могут исказить результаты обследования, особенно если после осмотра будет назначена маммография.
• Подготовьте информацию. Заранее вспомните или запишите дату начала последней менструации, информацию о ваших беременностях, родах, периодах грудного вскармливания, а также о любых заболеваниях молочных желез у вас или ваших близких родственниц. Составьте список всех принимаемых вами лекарств, включая гормональные препараты и биологически активные добавки.
• Опишите свои жалобы. Будьте готовы подробно рассказать врачу о характере выделений: когда они появились, из одной или обеих желез, их цвет, появляются ли они самопроизвольно или только при надавливании.

Психологический настрой также важен. Помните, что осмотр — это стандартная и безопасная процедура. Не стесняйтесь задавать врачу вопросы и сообщать о любом дискомфорте во время обследования.

Этапы проведения осмотра молочных желез

Визуальный осмотр — это первый и очень важный этап физикального обследования, который проводится перед пальпацией. Он позволяет врачу оценить внешние признаки, которые могут указывать на те или иные патологические процессы. Осмотр проводится при хорошем освещении, пациентка при этом раздета до пояса.

Процедура осмотра включает в себя несколько последовательных шагов, каждый из которых имеет свое диагностическое значение:

1. Оценка в положении с опущенными руками. Врач оценивает симметричность молочных желез, их размер, форму и контуры. Обращается внимание на состояние кожи: ее цвет, наличие покраснений, высыпаний, отечности (симптом «лимонной корки»), видимого сосудистого рисунка. Также осматривается сосково-ареолярный комплекс на предмет втяжения, деформации или изменений кожи.
2. Оценка в положении с поднятыми руками. Пациентку просят поднять руки и завести их за голову. Это положение позволяет натянуть кожу и подлежащие ткани, делая более заметными любые скрытые изменения, такие как втяжения кожи или асимметрия, которые не были видны в исходной позиции.
3. Оценка при напряжении грудных мышц. Врач может попросить пациентку поставить руки на пояс и напрячь мышцы. Это движение также помогает выявить фиксацию новообразования к грудной стенке или мышцам, что может проявляться в виде изменения контуров железы.
4. Осмотр сосков и ареол. Специалист внимательно изучает область сосков на предмет язвочек, мокнутия, корочек (что может быть признаком болезни Педжета), а также оценивает наличие и характер выделений при легком надавливании.

Каждый из этих этапов предоставляет врачу ценную информацию. Например, асимметрия, появившаяся недавно, или втяжение кожи могут указывать на наличие новообразования, которое «тянет» ткани на себя. Изменение цвета кожи может говорить о воспалительном процессе.

Как проводится пальпация молочных желез и регионарных лимфатических узлов

Пальпация, или прощупывание, является следующим этапом после визуального осмотра и позволяет врачу оценить структуру и плотность тканей молочной железы, а также состояние лимфатических узлов. Процедура проводится аккуратно, чтобы минимизировать дискомфорт. О любых болевых ощущениях необходимо сразу сообщать врачу.

Пальпация молочных желез выполняется в двух положениях:

• В положении стоя или сидя. Врач подушечками пальцев последовательно, сектор за сектором, прощупывает каждую молочную железу. Движения могут быть круговыми, радиальными (от соска к периферии) или вертикальными. Это позволяет оценить наличие уплотнений, их размер, консистенцию, подвижность и болезненность.
• В положении лежа на спине. Пациентка ложится на кушетку, подкладывая под лопатку на исследуемой стороне небольшой валик или подушку и заводя руку за голову. Это положение помогает ткани молочной железы равномерно распределиться по грудной клетке, делая доступными для пальпации даже глубоко расположенные и небольшие образования.

Помимо самой железы, обязательной частью обследования является пальпация регионарных лимфатических узлов. Это ближайшие к молочной железе группы лимфатических узлов, которые первыми реагируют на любые патологические процессы в ней. Врач последовательно прощупывает следующие зоны:

• Подмышечные (аксиллярные) лимфатические узлы. Исследуются в подмышечной впадине.
• Надключичные лимфатические узлы. Расположены в ямке над ключицей.
• Подключичные лимфатические узлы. Находятся под ключицей.

В норме лимфатические узлы могут не прощупываться или быть мелкими, подвижными и безболезненными. Их увеличение, уплотнение или болезненность могут свидетельствовать о воспалительном процессе или распространении опухолевых клеток.

Оценка характера выделений из сосков

При жалобе на галакторею врач уделяет особое внимание анализу самих выделений. Их цвет, консистенция и другие характеристики могут дать важные подсказки о возможной причине проблемы. Врач может аккуратно надавить на область ареолы, чтобы вызвать появление капли секрета и оценить его.

Ниже представлена таблица с описанием различных типов выделений и их возможных причин. Важно помнить, что эта информация является ориентировочной, и точный диагноз может поставить только специалист после полного обследования.

Наибольшую настороженность вызывают спонтанные, односторонние и особенно кровянистые выделения. В таких случаях требуется углубленная диагностика, которая может включать цитологическое исследование мазка-отпечатка выделений для изучения клеточного состава.

Что означают результаты осмотра и пальпации

По завершении осмотра и пальпации молочных желез врач обобщает полученную информацию и делится с вами предварительными выводами. Важно понимать, что физикальное обследование — это лишь первый, хотя и очень важный, этап диагностики. На его основании невозможно поставить окончательный диагноз, но можно определить вектор дальнейших действий.

В зависимости от результатов обследования, специалист может прийти к следующим выводам и дать соответствующие рекомендации:

• Если патологических изменений не выявлено. Если при осмотре и пальпации не обнаружено уплотнений, а выделения имеют характер, указывающий на гормональные причины (например, молочные, двусторонние), врач, скорее всего, назначит анализ крови на уровень пролактина и других гормонов, а также может порекомендовать консультацию эндокринолога.
• Если обнаружены диффузные изменения. При выявлении признаков фиброзно-кистозных изменений (тяжистость, умеренная болезненность) обычно назначается ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез для более детальной оценки структуры тканей.
• Если обнаружено локальное уплотнение или узел. В этом случае обязательно назначаются инструментальные методы визуализации: УЗИ для женщин до 40 лет или маммография (часто в сочетании с УЗИ) для женщин старше 40 лет. Эти исследования помогут уточнить природу образования (киста, фиброаденома, злокачественная опухоль).
• При наличии подозрительных выделений. Если выделения кровянистые или возникают из одного протока, дополнительно к УЗИ или маммографии может быть назначено цитологическое исследование секрета или дуктография (контрастное исследование млечных протоков).

Главная цель первичного осмотра при галакторее — исключить органическую патологию молочной железы и определить, является ли симптом проявлением системного (чаще всего эндокринного) заболевания. Получив результаты осмотра, вы получите четкое понимание следующих шагов и будете уверены, что ваше состояние находится под контролем специалиста.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак молочной железы». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российское общество онкомаммологов. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Рожкова Н. И., Бурдина И. И., Запирова С. Б. и др. Клиническая маммология: руководство для врачей / под ред. Н. И. Рожковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 368 с.
3. Чиссов В. И., Давыдов М. И. Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1072 с.
4. Bland K. I., Copeland E. M. III. The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases. 5th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2018. — 1848 p.
5. Sabel M. S. Essentials of Breast Surgery: A Companion to Bland and Copeland’s The Breast. — Philadelphia: Elsevier Saunders, 2009. — 464 p.
6. World Health Organization. WHO position paper on mammography screening. — Geneva: WHO, 2014.