Химиотерапия при злокачественной листовидной опухоли: когда она эффективна

Применение химиотерапии при злокачественной листовидной опухоли (ЗЛО) является строго регламентированным и обоснованным шагом, который применяется далеко не во всех случаях. Важно понимать, что основным методом лечения этого редкого новообразования является хирургическое вмешательство. Системная терапия, в свою очередь, рассматривается как дополнительный инструмент, эффективность которого напрямую зависит от конкретной клинической ситуации, характеристик самой опухоли и наличия или отсутствия отдаленных метастазов. Решение о необходимости химиотерапевтического лечения принимается консилиумом врачей-онкологов на основе множества факторов, а не является стандартной процедурой для каждого пациента с таким диагнозом.

Роль химиотерапии в лечении злокачественной листовидной опухоли

Основная роль химиотерапии в лечении злокачественной листовидной опухоли молочной железы — это борьба с системным распространением заболевания. В отличие от хирургического метода, который направлен на удаление локализованного новообразования, химиотерапия воздействует на раковые клетки во всем организме. Это особенно важно, поскольку злокачественные листовидные опухоли, хоть и редко, но способны метастазировать, то есть распространяться в другие органы, чаще всего в легкие и кости.

Стоит отметить, что злокачественные листовидные опухоли гистологически схожи с саркомами мягких тканей. По этой причине подходы к их системному лечению, включая выбор химиотерапевтических препаратов, во многом заимствованы из протоколов лечения сарком. Чувствительность ЗЛО к химиотерапии в целом считается умеренной и ниже, чем у многих других типов рака молочной железы, например протоковой или дольковой карциномы. Именно поэтому ее назначение должно быть тщательно взвешенным и оправданным высоким риском прогрессирования болезни.

Химиотерапия может назначаться в двух основных режимах:

• Адъювантная химиотерапия. Проводится после хирургического удаления первичной опухоли с целью уничтожения возможных микрометастазов — единичных раковых клеток, которые могли остаться в организме и в будущем привести к рецидиву.
• Лечебная (паллиативная) химиотерапия. Назначается при наличии уже выявленных отдаленных метастазов. Ее цель — контроль роста опухолевых очагов, уменьшение их размеров, облегчение симптомов и продление жизни пациента.

Основные показания для назначения системной терапии

Решение о назначении химиотерапии при злокачественной листовидной опухоли принимается на основании оценки риска рецидива и метастазирования. Существует ряд четких критериев, которые указывают на целесообразность такого лечения. Ниже представлен список ключевых факторов, которые онкологи учитывают при планировании терапии.

• Наличие отдаленных метастазов. Это абсолютное показание к проведению системной терапии. Химиотерапия в этом случае становится основным методом лечения, направленным на контроль заболевания.
• Большой размер первичной опухоли. Новообразования диаметром более 5–10 сантиметров ассоциированы с более высоким риском системного распространения, даже после их полного хирургического удаления.
• Высокая степень злокачественности. Гистологическое исследование позволяет оценить агрессивность опухоли. К признакам высокой агрессивности относятся: высокая митотическая активность (быстрое деление опухолевых клеток), выраженный клеточный полиморфизм (разнообразие форм и размеров клеток) и наличие некрозов (участков омертвения) в ткани опухоли.
• Нерадикальное хирургическое вмешательство. Если опухоль была удалена не полностью (позитивный край резекции) и повторная операция невозможна, может рассматриваться вопрос о химиотерапии для контроля остаточной опухоли.
• Рецидив заболевания. Повторное появление злокачественной листовидной опухоли, особенно в короткие сроки после первой операции, может свидетельствовать о ее высокой агрессивности и служить основанием для назначения системного лечения.
• Выраженный стромальный компонент. Листовидные опухоли состоят из двух компонентов — эпителиального и стромального. Именно злокачественная трансформация стромы (соединительной ткани) определяет агрессивность опухоли. Значительное преобладание стромального компонента является неблагоприятным прогностическим фактором.

Принципы подбора химиотерапевтических схем

Подбор схемы химиотерапии при злокачественной листовидной опухоли (ЗЛО) основывается на ее сходстве с саркомами мягких тканей. В клинической практике используются препараты и их комбинации, доказавшие свою эффективность именно в лечении сарком. Единых стандартных протоколов лечения именно для ЗЛО не существует из-за редкости заболевания, поэтому врач опирается на международные и национальные рекомендации по лечению сарком.

Наиболее часто применяемые схемы включают препараты из следующих групп:

• Антрациклины (например, доксорубицин). Являются основой многих схем химиотерапии сарком и, соответственно, злокачественных листовидных опухолей. Они обладают доказанной противоопухолевой активностью.
• Алкилирующие агенты (например, ифосфамид). Часто используются в комбинации с доксорубицином для повышения эффективности лечения, особенно у пациентов с распространенным или метастатическим процессом.
• Таксаны (например, паклитаксел, доцетаксел). Могут рассматриваться как опция в последующих линиях терапии.
• Другие препараты. В некоторых случаях могут применяться гемцитабин, дакарбазин и другие цитостатики, в зависимости от предшествующего лечения и общего состояния пациента.

Выбор конкретной схемы зависит от множества факторов: общего состояния пациента, его возраста, наличия сопутствующих заболеваний, а также от целей терапии (адъювантная или лечебная). Перед каждым курсом лечения проводится оценка состояния пациента, чтобы минимизировать риски побочных эффектов.

Оценка эффективности химиотерапии и возможные результаты

Оценка эффективности химиотерапии является ключевым этапом лечения, позволяющим понять, отвечает ли опухоль на проводимую терапию. Контроль проводится регулярно, обычно после каждых 2–3 циклов лечения, с использованием инструментальных методов диагностики, таких как компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза.

Возможные результаты лечения по международным критериям RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) включают:

• Полный ответ: исчезновение всех измеряемых опухолевых очагов.
• Частичный ответ: значительное уменьшение размеров опухолевых очагов (обычно на 30% и более).
• Стабилизация заболевания: незначительное уменьшение или увеличение очагов, не достигающее критериев частичного ответа или прогрессирования.
• Прогрессирование заболевания: увеличение размеров существующих очагов или появление новых.

Важно понимать, что даже стабилизация заболевания при лечении метастатической злокачественной листовидной опухоли часто является хорошим результатом, так как это означает, что химиотерапия сдерживает рост опухоли. В случае прогрессирования заболевания врач будет рассматривать смену линии химиотерапии, то есть переход на другую схему лечения с использованием других препаратов.

Что важно знать пациенту перед началом лечения

Подготовка к химиотерапии и понимание процесса лечения помогают снизить уровень тревоги и более эффективно справляться с трудностями. Важно активно участвовать в лечебном процессе и обсуждать все возникающие вопросы с лечащим врачом. Ниже в таблице собраны ключевые аспекты, на которые стоит обратить внимание.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак молочной железы». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака молочной железы. Российское общество клинической онкологии (RUSSCO), 2022.
3. Онкология: национальное руководство / под ред. В. И. Чиссова, М. И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Breast Cancer. Version 4.2023. National Comprehensive Cancer Network, Inc.
5. DeVita, V. T., Hellman, S., & Rosenberg, S. A. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2019.