Диагностика синдрома грушевидной мышцы в кабинете мануального терапевта

Боль в ягодице, которая отдает в ногу, — частая жалоба, с которой пациенты обращаются за помощью. Многие сразу думают о проблемах с позвоночником, например, о грыже диска. Однако нередко причиной таких симптомов является синдром грушевидной мышцы (СГМ). Качественная диагностика синдрома грушевидной мышцы, проведенная мануальным терапевтом, позволяет точно определить источник боли и отличить это состояние от других патологий. Этот процесс основан не столько на аппаратных методах, сколько на внимательном осмотре, опросе и специальных функциональных тестах, которые помогают оценить состояние мышц и нервов.

Что такое СГМ и почему его путают с ишиасом

Синдром грушевидной мышцы — это состояние, при котором происходит сдавление или раздражение седалищного нерва спазмированной или уплотненной грушевидной мышцей. Сама грушевидная мышца — это небольшая, но важная мышца, расположенная глубоко в ягодичной области. Она отвечает за вращение бедра наружу. Уникальность ее расположения заключается в том, что седалищный нерв, самый крупный нерв в теле человека, проходит прямо под ней, а у некоторых людей (около 15–20%) — даже сквозь нее.

Когда грушевидная мышца по какой-либо причине (травма, перегрузка, длительное сидение) напрягается и укорачивается, она может механически сдавливать седалищный нерв. Это сдавление и вызывает симптомы, очень похожие на ишиас (воспаление седалищного нерва) или корешковый синдром, связанный с патологией позвоночника. Основные проявления СГМ включают:

• Ноющую, жгучую или тянущую боль в глубине ягодицы.
• Распространение боли по задней поверхности бедра, иногда доходя до голени и стопы.
• Ощущение онемения, покалывания или «ползания мурашек» в ноге.
• Усиление боли при длительном сидении (особенно на твердой поверхности), ходьбе по лестнице или при попытке положить ногу на ногу.

Ключевое отличие, которое ищет специалист, заключается в источнике проблемы. При истинном корешковом синдроме проблема находится в позвоночнике (грыжа, протрузия), и сдавление нерва происходит на уровне его выхода из позвоночного канала. При синдроме грушевидной мышцы позвоночник может быть абсолютно здоров, а вся проблема локализована в ягодичной области. Задача мануальной диагностики — точно определить этот источник.

Этапы мануальной диагностики: от разговора до тестов

Диагностический процесс в кабинете мануального терапевта — это комплексный подход, позволяющий сложить полную картину состояния пациента. Он состоит из нескольких последовательных шагов, каждый из которых дает специалисту ценную информацию.

1. Сбор анамнеза и жалоб. Первичная беседа — это фундамент диагностики. Специалист задаст подробные вопросы о характере боли, ее локализации и условиях возникновения. Важно максимально точно описать свои ощущения. Например, ответы на следующие вопросы помогут направить диагностический поиск:

• Когда и как впервые появилась боль? Была ли травма?
• Что провоцирует или усиливает боль (сидение, ходьба, определенное положение)?
• Что приносит облегчение (отдых, растяжка, смена позы)?
• Есть ли боль в пояснице? Связана ли она с болью в ноге?
• Присутствуют ли онемение, слабость в ноге или нарушения функции тазовых органов?

2. Визуальный осмотр и оценка осанки. Специалист оценивает положение тела пациента стоя и во время ходьбы. Это позволяет выявить асимметрии, которые могут приводить к перегрузке грушевидной мышцы. Обращается внимание на перекос таза, разницу в длине ног, асимметрию мышечного тонуса в поясничной и ягодичной областях, особенности походки.

3. Пальпация. Это основной метод мануальной диагностики, заключающийся в прощупывании тканей. Специалист аккуратно, но глубоко пальпирует ягодичную область для определения состояния грушевидной мышцы. При СГМ обычно выявляется болезненное уплотнение (триггерная точка) в проекции мышцы. Надавливание на эту точку часто воспроизводит характерную для пациента боль, которая иррадиирует (отдает) в ногу. Это один из самых показательных признаков синдрома грушевидной мышцы. Процедура может быть чувствительной, но специалист всегда действует в пределах болевого порога пациента.

Ключевые функциональные тесты для выявления синдрома грушевидной мышцы

Для подтверждения диагноза СГМ используются специальные провокационные тесты. Их цель — создать напряжение или растяжение грушевидной мышцы и посмотреть, воспроизводит ли это симптомы сдавления седалищного нерва. Все тесты проводятся плавно и под контролем специалиста.

Ниже представлена таблица с описанием основных тестов, используемых в мануальной терапии.

Дифференциальная диагностика: как отличить СГМ от других заболеваний

Одна из главных задач мануального терапевта — исключить другие возможные причины боли. Симптомы синдрома грушевидной мышцы могут быть очень похожи на проявления более серьезных состояний, требующих иного подхода к лечению. Поэтому проводится дифференциальная диагностика.

Основные состояния, с которыми нужно дифференцировать СГМ:

• Поясничный радикулит (корешковый синдром). Вызывается сдавлением нервного корешка в позвоночнике, чаще всего грыжей диска. В отличие от СГМ, при радикулите часто наблюдаются специфические неврологические симптомы: снижение или выпадение сухожильных рефлексов (например, коленного), выраженная мышечная слабость в определенных группах мышц стопы, а также четкая зона нарушения чувствительности (онемения). Боль часто усиливается при кашле, чихании.
• Артроз тазобедренного сустава (коксартроз). Боль при коксартрозе обычно локализуется в паховой области и по передней или боковой поверхности бедра, а не в ягодице. Характерно ограничение подвижности именно в тазобедренном суставе, особенно внутреннего вращения и отведения бедра.
• Крестцово-подвздошная дисфункция. Боль локализуется в области крестцово-подвздошного сустава (место соединения таза и крестца) и может имитировать боль при СГМ, но обычно не иррадиирует так далеко по ноге и связана с другими провокационными тестами.

Мануальный терапевт проводит специальные неврологические и ортопедические тесты, чтобы проверить рефлексы, мышечную силу и чувствительность, что помогает разграничить эти состояния.

Когда необходимы дополнительные исследования

Мануальная диагностика в большинстве случаев позволяет с высокой точностью поставить диагноз синдрома грушевидной мышцы. Однако существуют ситуации, когда для уточнения диагноза или исключения сопутствующей патологии могут потребоваться аппаратные методы исследования.

Специалист может направить на дополнительную консультацию к неврологу или ортопеду для назначения таких исследований, если присутствуют «красные флаги»:

• Наличие в анамнезе серьезной травмы или онкологического заболевания.
• Резко возникшая и нарастающая мышечная слабость в ноге (например, «шлепающая» стопа).
• Нарушение функции тазовых органов (недержание мочи или кала).
• Отсутствие какого-либо эффекта от проводимой терапии в течение нескольких недель.

В таких случаях могут быть рекомендованы магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника для исключения грыжи диска или УЗИ тазобедренного сустава и мягких тканей ягодичной области. Электронейромиография (ЭНМГ) может помочь оценить проводимость по седалищному нерву и точно определить уровень его поражения. Важно понимать, что эти исследования являются вспомогательными и назначаются для подтверждения или исключения других диагнозов, а не как основной метод выявления СГМ.

Список литературы

1. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Руководство для врачей. — 5-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 672 с.
2. Левит К. Мануальная медицина. — М.: Медицина, 1993. — 511 с.
3. Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. — М.: БИНОМ, 2016. — 560 с.
4. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 2: The Lower Extremities. — Williams & Wilkins, 1992. — 630 p.
5. Fishman L.M., Dombi G.W., Michaelsen C., et al. Piriformis syndrome: diagnosis, treatment, and outcome — a 10-year study. Arch Phys Med Rehabil. 2002 Mar;83(3):295-301.