Диагностика цервикогенного головокружения на приеме у мануального терапевта

Диагностика цервикогенного головокружения — это комплексная задача, требующая от специалиста глубокого понимания биомеханики шейного отдела позвоночника и его связи с вестибулярной системой. Цервикогенное головокружение (ЦГ) представляет собой ощущение неустойчивости или иллюзию движения, которая возникает из-за патологических изменений в шее. В отличие от других видов головокружений, его причина кроется не в поражении внутреннего уха или головного мозга, а в нарушении работы суставов, мышц и связок шейного отдела. Задача мануального терапевта — с помощью специальных тестов и осмотра точно определить, что именно проблемы в шее вызывают головокружение, и отличить это состояние от других, более серьёзных патологий.

Что такое цервикогенное головокружение и почему оно возникает

Чтобы понять суть цервикогенного головокружения, важно знать, как мозг поддерживает равновесие. Он постоянно получает и анализирует информацию от трёх систем: зрительной (глаза), вестибулярной (внутреннее ухо) и проприоцептивной (рецепторы в мышцах и суставах, сообщающие о положении тела в пространстве). В шейном отделе позвоночника находится огромное количество таких проприорецепторов. Когда в шее возникают проблемы — мышечные спазмы, ограничение подвижности позвонков, последствия травмы, — эти рецепторы начинают посылать в мозг искажённые сигналы. Возникает конфликт: глаза и вестибулярный аппарат говорят, что тело неподвижно, а рецепторы шеи сигнализируют о движении или неправильном положении. Этот сенсорный конфликт мозг и воспринимает как головокружение, шаткость или неустойчивость.

Основными причинами, приводящими к развитию ЦГ, являются:

• Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника: остеохондроз, спондилоартроз, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков, которые изменяют нормальную биомеханику шеи.
• Травмы: особенно так называемая «хлыстовая» травма шеи, часто получаемая в автомобильных авариях. Даже незначительное повреждение может нарушить работу мышечно-суставного аппарата.
• Миофасциальный синдром: хроническое напряжение и спазм мышц шеи и плечевого пояса, вызванные длительной статической нагрузкой (например, работой за компьютером) или стрессом.
• Функциональные блоки: обратимое ограничение подвижности в суставах между позвонками, которое нарушает нормальное движение и искажает проприоцептивную информацию.

Первый этап диагностики: сбор анамнеза и беседа

Ключевой и самый первый шаг в диагностике цервикогенного головокружения — это подробный разговор с пациентом. Правильно собранный анамнез позволяет специалисту составить предварительное мнение о природе головокружения ещё до начала осмотра. Во время беседы мануальный терапевт задаёт ряд уточняющих вопросов, чтобы составить полную картину состояния. Важно максимально честно и подробно отвечать на них, так как каждая деталь имеет значение для постановки верного диагноза.

Специалиста будут интересовать следующие аспекты:

• Характер головокружения: это ощущение вращения предметов вокруг (системное головокружение) или чувство неустойчивости, шаткости, «тумана» в голове (несистемное)? Для ЦГ более характерен второй тип.
• Провоцирующие факторы: что вызывает или усиливает головокружение? Чаще всего природа ЦГ подтверждается, если симптомы возникают при поворотах или наклонах головы, длительном нахождении в неудобной позе.
• Сопутствующие симптомы: сопровождается ли головокружение болью в шее, головной болью (особенно в затылочной области), ограничением подвижности в шейном отделе, тошнотой, шумом в ушах? Связь головокружения с болью в шее — один из главных диагностических критериев.
• История проблемы: когда впервые появились симптомы? Были ли травмы шеи, падения, аварии в прошлом? Какой образ жизни ведёт пациент (сидячая работа, уровень стресса)?

Эта информация помогает отсечь другие возможные причины головокружения, такие как заболевания внутреннего уха, неврологические или сердечно-сосудистые патологии, и сосредоточиться на поиске проблемы именно в шейном отделе.

Функциональные тесты и мануальное мышечное тестирование

После сбора анамнеза мануальный терапевт переходит к объективному осмотру, который включает в себя специальные провокационные и функциональные тесты. Эти тесты направлены на то, чтобы воспроизвести симптомы головокружения путём воздействия на структуры шеи и подтвердить их взаимосвязь. Многих пациентов беспокоит безопасность таких тестов. Важно понимать, что опытный специалист выполняет все манипуляции плавно в пределах физиологического объёма движений и постоянно контролирует самочувствие пациента.

К основным диагностическим тестам относятся:

• Флексионно-ротационный тест (тест сгибания и поворота): пациент лежит на спине, врач максимально сгибает его шею, а затем плавно поворачивает голову вправо и влево. Появление головокружения или значительное ограничение движения в одну из сторон может указывать на дисфункцию верхнешейного отдела (суставов между затылочной костью, первым и вторым шейными позвонками), что является частой причиной цервикогенного головокружения.
• Тест дифференциации движений головы и шеи: пациент сидит на вращающемся стуле. Сначала врач фиксирует его голову и поворачивает туловище — это движение происходит в основном в шее. Затем врач фиксирует плечи и просит пациента повернуть голову — движение происходит во всём позвоночнике. Если головокружение возникает только в первом случае, это с высокой вероятностью говорит о его шейном происхождении.
• Тесты на определение суставно-мышечного чувства (проприоцепции): пациента просят с закрытыми глазами выполнить определённые движения головой, например, повернуть её в сторону, а затем вернуть в исходное положение. Неспособность точно вернуться в центр или ошибки в определении положения головы указывают на нарушение проприоцепции, что характерно для ЦГ.
• Мануальное мышечное тестирование: специалист оценивает силу и тонус ключевых мышц, стабилизирующих шейный отдел. Слабость глубоких мышц-стабилизаторов и перенапряжение поверхностных мышц — типичная картина при хронических проблемах с шеей.

Пальпация: что «чувствуют» руки специалиста

Пальпация, или ощупывание тканей, является одним из важнейших инструментов в руках мануального терапевта. С её помощью специалист получает информацию о состоянии мышц, связок и суставов, которую невозможно получить другими методами. Это не простое прощупывание, а целенаправленный поиск патологических изменений в тканях.

В процессе пальпации шеи и плечевого пояса врач обращает внимание на:

• Мышечное напряжение: наличие уплотнённых, болезненных участков в мышцах (триггерных точек), которые могут быть источником как боли, так и искажённых проприоцептивных сигналов.
• Подвижность позвонков: специалист оценивает, как каждый позвонок двигается относительно соседних. Выявление «функциональных блоков», то есть зон с ограниченной подвижностью, указывает на нарушение нормальной биомеханики.
• Болезненность суставов: локальная болезненность при надавливании на фасеточные суставы позвоночника также является важным диагностическим признаком.
• Состояние тканей: оценивается эластичность кожи, подкожной клетчатки, фасций. Их уплотнение или «залипание» может свидетельствовать о хроническом воспалительном процессе или нарушении микроциркуляции.

Результаты пальпации в совокупности с данными функциональных тестов позволяют точно определить уровень поражения в шейном отделе и выявить структуры, ответственные за возникновение цервикогенного головокружения.

Как отличить цервикогенное головокружение от других видов головокружений

Дифференциальная диагностика — это краеугольный камень в работе с пациентом, жалующимся на головокружение. Мануальный терапевт должен быть уверен, что имеет дело именно с ЦГ, а не с более опасным состоянием. Для этого он сопоставляет полученные данные с клинической картиной других распространённых вестибулярных расстройств. Наиболее часто приходится отличать цервикогенное головокружение от доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) и вестибулярного нейронита.

Ниже представлена сравнительная таблица, которая помогает понять ключевые различия.

Роль инструментальных исследований в диагностике ЦГ

Пациенты часто приходят на приём с результатами МРТ или рентгена шейного отдела, ожидая увидеть там причину своих проблем. Однако важно понимать, что цервикогенное головокружение — это диагноз функциональный. Это означает, что его причина кроется в нарушении функции (движения, мышечного контроля), а не в грубых структурных изменениях, которые видны на снимках. Рентген или МРТ могут показать остеохондроз или протрузию диска, но эти изменения есть у многих людей, не страдающих головокружением. Поэтому сами по себе они не подтверждают диагноз ЦГ.

Тем не менее, инструментальные исследования играют важную роль в диагностическом процессе. Их главная цель — исключить другие, более серьёзные причины симптомов, такие как:

• Опухоли головного мозга или шейного отдела спинного мозга.
• Тяжёлая нестабильность позвоночника.
• Аномалии развития, например, аномалия Арнольда — Киари.
• Стеноз (сужение) позвоночного канала.
• Нарушения кровообращения в вертебро-базилярном бассейне (для этого используется УЗДГ сосудов шеи и головы).

Таким образом, инструментальные методы являются «диагностикой исключения». Если по результатам обследований не найдено серьёзных органических патологий, а клиническая картина и данные мануального осмотра указывают на связь головокружения с шеей, диагноз цервикогенного головокружения становится наиболее вероятным.

Что происходит после постановки диагноза

Установление точного диагноза «цервикогенное головокружение» — это не конечная точка, а начало пути к выздоровлению. Когда специалист уверен в причине симптомов, он может разработать индивидуальный и целенаправленный план лечения. Этот план обычно включает комбинацию методов, направленных на восстановление нормальной функции шейного отдела позвоночника. Основываясь на данных, полученных в ходе диагностики, — выявленных функциональных блоках, мышечных спазмах, нарушении проприоцепции — подбираются конкретные мануальные техники. Диагностика является фундаментом, на котором строится вся последующая терапия, позволяя воздействовать не на симптомы, а непосредственно на причину их возникновения.

Список литературы

1. Васильева Л. Ф. Мануальная диагностика и терапия. Клиническая биомеханика и патобиомеханика. Руководство для врачей. — СПб.: Фолиант, 2008. — 391 с.
2. Иваничев Г. А. Мануальная медицина: Учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 488 с.
3. Головная боль напряжения. Клинические рекомендации РФ (Российское общество по изучению головной боли). — М., 2021. — 44 с.
4. Herdman S.J., Clendaniel R.A. Vestibular Rehabilitation. 4th ed. — Philadelphia, PA: F.A. Davis Company, 2014. — 608 p.
5. Wrisley D.M., Sparto P.J., Whitney S.L., Furman J.M. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment // Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. — 2000. — Vol. 30, № 12. — P. 755–766.
6. Hall T., Briffa K., Hopper D., Robinson K. The influence of lower cervical joint pain on range of motion and interpretation of the flexion-rotation test // Journal of Manual & Manipulative Therapy. — 2010. — Vol. 18, № 3. — P. 126–131.