Мануальная терапия для полного восстановления после травмы: как это работает

Мануальная терапия (МТ) представляет собой совокупность специализированных ручных методов диагностики и лечения, направленных на восстановление и коррекцию нарушений в опорно-двигательном аппарате. Этот подход особенно эффективен для полного восстановления после травмы, воздействуя на суставы, мышцы, связки и фасции. Основная цель мануальной терапии — устранение болевого синдрома, улучшение амплитуды движений и нормализация функциональной биомеханики тела, нарушенной в результате повреждения.

При механических травмах, включая растяжения, вывихи, ушибы и переломы, помимо непосредственного повреждения тканей, часто возникают компенсаторные изменения в отдаленных анатомических структурах. Мануальная терапия воздействует на эти вторичные дисфункции, способствуя восстановлению местного кровообращения, снятию рефлекторных мышечных спазмов и улучшению трофики (питания) тканей. Это предотвращает развитие хронических болевых синдромов и формирование контрактур (стойкого ограничения подвижности сустава), обеспечивая комплексный процесс восстановления.

Значение мануальной терапии (МТ) в реабилитации после травм

Мануальная терапия играет ключевую роль в комплексном восстановлении после травм, выходя за рамки симптоматического лечения и фокусируясь на устранении первопричин болевых синдромов и функциональных нарушений. Ее значение заключается в способности восстанавливать нормальную биомеханику тела, которая часто нарушается не только в месте непосредственного повреждения, но и в отдаленных, компенсаторно перегруженных участках. МТ помогает организму вернуться к полноценному функционированию, предотвращая развитие долгосрочных осложнений и хронических состояний, что особенно важно после механических повреждений.

Комплексный подход к восстановлению опорно-двигательного аппарата

В процессе реабилитации после травмы мануальная терапия позволяет не просто снять боль, но и глубоко воздействовать на структурные и функциональные связи внутри опорно-двигательного аппарата. Часто после травмы тело начинает "защищать" поврежденную область, что приводит к формированию компенсаторных стереотипов движения и мышечных спазмов в других, казалось бы, не связанных частях тела. Эти вторичные изменения могут стать источником новых проблем, если их не устранить.

• Устранение компенсаторных дисфункций: Специалист по мануальной терапии выявляет и корректирует нарушения в суставах и мышцах, возникшие из-за перераспределения нагрузки и защитных реакций организма. Это может быть ограничение подвижности в позвоночнике, тазе или конечностях, вызванное попыткой тела облегчить состояние травмированной зоны.

• Восстановление нормальной биомеханики: Задачи МТ включают восстановление естественного объема движений в суставах, нормализацию длины и эластичности мышц, связок, фасций. Это возвращает телу способность двигаться эффективно и безболезненно, снижая риск повторных повреждений.

• Оптимизация кровообращения и лимфотока: Воздействие мануального терапевта способствует улучшению местного кровообращения и оттока лимфы из травмированной области, что ускоряет регенерацию тканей, уменьшает отек и способствует выведению продуктов воспаления.

Предотвращение хронической боли и осложнений

Одной из важнейших функций мануальной терапии в посттравматическом периоде является профилактика перехода острой боли в хроническую и предотвращение развития долгосрочных осложнений. Без своевременной коррекции травматические последствия могут привести к формированию стойких патологических изменений, значительно ухудшающих качество жизни.

• Купирование мышечных спазмов и триггерных точек: Травма часто вызывает рефлекторные мышечные спазмы, которые усугубляют боль и ограничивают движение. МТ эффективно снимает эти спазмы и деактивирует триггерные точки — локальные уплотнения в мышцах, являющиеся источником отраженной боли.

• Профилактика развития контрактур и тугоподвижности суставов: Длительное обездвиживание или неправильное восстановление после травмы может привести к укорочению связок, капсул суставов и мышц, ограничивая их подвижность (контрактуры). Мануальные техники, такие как мобилизация и тракция, помогают сохранить и восстановить полную амплитуду движений.

• Предотвращение формирования фиброзных изменений и спаек: При повреждении тканей может образовываться избыточная рубцовая (фиброзная) ткань, которая нарушает нормальную эластичность и скольжение структур. Специальные техники мануальной терапии способствуют их размягчению и растяжению, уменьшая спайки и улучшая скольжение тканей.

Индивидуализация программы реабилитации

Эффективность мануальной терапии в значительной степени определяется ее индивидуальным подходом. Каждый случай травмы уникален, и МТ учитывает индивидуальные особенности организма, тип повреждения, сопутствующие состояния и динамику восстановления.

• Детальная диагностика: Перед началом лечения мануальный терапевт проводит тщательную диагностику, включая сбор анамнеза, осмотр, пальпацию и функциональные тесты. Это позволяет точно определить характер и степень нарушений, а также выявить все звенья патологической цепи, влияющие на состояние пациента.

• Целенаправленное воздействие: На основе диагностики разрабатывается индивидуальный план лечения, который включает применение специфических техник, направленных на конкретные проблемные зоны и дисфункции. Это гарантирует максимальную эффективность воздействия.

• Постоянная коррекция плана: Процесс мануальной терапии не является статичным. Врач постоянно оценивает реакцию организма на лечение и при необходимости корректирует техники и интенсивность воздействия, адаптируя программу к текущему состоянию и прогрессу пациента.

Особенности воздействия мануальной терапии на травмированные ткани

Воздействие мануальной терапии на травмированные ткани является многогранным и включает в себя несколько ключевых аспектов, которые совместно обеспечивают комплексное восстановление и минимизацию долгосрочных последствий травмы. Ниже представлена сводная таблица, отражающая основные эффекты МТ в реабилитации.

Основы мануальной терапии: принципы и подходы к лечению

Мануальная терапия (МТ) базируется на глубоком понимании анатомии, физиологии и биомеханики человеческого тела. Её принципы направлены на восстановление естественных функций организма после травм, а подходы к лечению отличаются комплексностью и индивидуализацией, что позволяет эффективно воздействовать на различные структуры опорно-двигательного аппарата. Основная задача МТ заключается в выявлении и коррекции функциональных нарушений, которые часто возникают или усугубляются после механического повреждения, будь то суставные блоки, мышечные спазмы или ограничения подвижности.

Фундаментальные принципы мануальной терапии

Эффективность мануальной терапии в реабилитации после травм основывается на нескольких ключевых принципах, которые определяют методологию диагностики и лечения. Эти принципы помогают специалисту видит организм не как набор отдельных частей, а как взаимосвязанную систему, способную к самовосстановлению.

• Принцип холистического (целостного) подхода: Организм человека рассматривается как единая биомеханическая система, где все части взаимосвязаны. Дисфункция в одной области, вызванная травмой, неизбежно влияет на другие, казалось бы, отдаленные структуры. Лечение направлено на восстановление общего баланса, а не только на устранение локальных симптомов в зоне повреждения.

• Причинно-следственный принцип: Цель МТ — не просто снять боль или симптомы, а найти и устранить их первопричину. После травмы боль может быть отраженной или компенсаторной, и без воздействия на источник проблемы выздоровление будет неполным.

• Принцип индивидуализации: Каждый пациент и каждая травма уникальны. Подход к лечению строится на основе детальной диагностики и с учетом особенностей организма, типа повреждения, возраста, сопутствующих заболеваний и уровня физической активности. Протоколы лечения адаптируются к динамике восстановления конкретного человека.

• Принцип активации самовосстанавливающих сил организма: Мануальная терапия не "лечит" напрямую, а создаёт оптимальные условия для запуска естественных процессов регенерации и восстановления функций. Специалист убирает барьеры, мешающие телу исцеляться самостоятельно.

• Принцип бережного и безопасного воздействия: Все мануальные техники выполняются с учетом анатомических и физиологических особенностей пациента, а также характера травмы. Приоритет отдается мягким и атравматичным методам, чтобы не нанести дополнительного вреда и минимизировать дискомфорт.

Диагностика как основа эффективного лечения

Точная и глубокая диагностика является краеугольным камнем успешной мануальной терапии, особенно после травмы. Она позволяет не только локализовать место повреждения, но и выявить компенсаторные изменения, которые могут быть источником отложенных проблем. Диагностический процесс в МТ включает комплексный подход, объединяющий различные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата.

• Сбор анамнеза и анализ жалоб: Подробный опрос пациента о характере травмы, механизме ее получения, динамике боли, предыдущем лечении и общем состоянии здоровья. Это помогает сформировать предварительную гипотезу о характере повреждений и связанных с ними дисфункций.

• Визуальный осмотр: Оценка осанки, походки, симметрии тела, положения конечностей и головы. Специалист обращает внимание на мышечный рельеф, наличие отеков, асимметрий, ограничений движения, которые могут указывать на посттравматические изменения.

• Пальпаторное исследование: Прощупывание тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, связок, суставов, костей) для выявления зон болезненности, гипертонуса (повышенного тонуса) мышц, триггерных точек, отеков, асимметрий и нарушений подвижности в суставах. Этот метод позволяет получить наиболее точную информацию о состоянии глубоких структур.

• Функциональное тестирование: Проведение активных и пассивных движений в суставах, оценка объема движений, наличия крепитации (хруста), болевых ощущений, мышечной силы и рефлексов. Специальные тесты помогают определить стабильность суставов, выявить суставные блоки и оценить состояние нервной системы после травмы.

• Анализ результатов дополнительных исследований. При необходимости учитываются данные рентгенографии, МРТ, КТ, УЗИ, которые дают объективную информацию о структурных повреждениях и помогают исключить противопоказания к мануальной терапии.

Методические подходы к коррекции дисфункций

Мануальная терапия объединяет множество техник, каждая из которых имеет свои цели и особенности воздействия. При восстановлении после травм выбор методики определяется характером повреждения, стадией реабилитации и индивидуальной реакцией организма. Ниже представлены основные группы подходов, активно используемых в посттравматическом лечении.

Мягкие техники воздействия

Мягкие техники мануальной терапии направлены на работу с мышцами, связками, фасциями (соединительнотканными оболочками) и подкожными тканями. Они используются для снятия мышечного спазма, улучшения эластичности тканей, уменьшения отека и боли, а также для нормализации тканевого метаболизма. Эти методы часто являются первоочередными, особенно в остром и подостром периодах после травмы, когда грубое воздействие противопоказано.

• Постизометрическая релаксация (ПИР): Техника, основанная на чередовании мягкого сокращения мышцы пациентом против сопротивления терапевта и последующего ее пассивного растяжения. Эффективна для устранения мышечных спазмов, увеличения объема движений в суставах, уменьшения боли и восстановления мышечной эластичности.

• Миофасциальный релиз: Методика направленного воздействия на миофасциальные структуры для устранения ограничений, вызванных спайками, рубцами или фиброзными изменениями после травмы. Цель — восстановить нормальное скольжение тканей друг относительно друга, улучшить их эластичность и функциональность.

• Стрейн-контрстрейн: Техника, использующая пассивное позиционирование тела в таком положении, при котором уменьшается патологическое натяжение тканей, снимается рефлекторный спазм мышц и уменьшается чувствительность триггерных точек. Метод очень мягкий и безболезненный, хорошо подходит для острых состояний.

Суставные техники (мобилизация и манипуляция)

Суставные техники ориентированы на восстановление нормальной подвижности в суставах, устранение функциональных блоков и улучшение их биомеханики. Они особенно важны после травм, которые привели к ограничению подвижности суставов (контрактурам) или смещению суставных поверхностей.

• Артикуляция: Мягкие, ритмичные пассивные движения в суставе в пределах его физиологического объема. Цель — улучшить трофику (питание) сустава, увеличить амплитуду движений и уменьшить тугоподвижность.

• Мобилизация: Дозированное, плавное растяжение суставных капсул и связок для увеличения объема движений. Эти техники применяются с нарастающей интенсивностью, без резких движений, что позволяет постепенно восстановить подвижность и уменьшить болевой синдром.

• Трастовые техники (манипуляции): Быстрые, короткоамплитудные движения в суставе, выполняемые на пределе его физиологического объема. Их целью является устранение функциональных суставных блоков. Такие техники требуют высокой точности и мастерства терапевта, применяются только после тщательной диагностики и исключения противопоказаний.

Нейродинамические техники

Эти подходы направлены на улучшение подвижности и функции периферических нервов, которые часто страдают после травм из-за отеков, компрессии или образования рубцовой ткани. Нарушение скольжения нерва может вызывать боль, онемение и слабость.

• Нервные скольжения: Специальные упражнения и движения, направленные на восстановление нормального скольжения нервов относительно окружающих тканей. Используются для уменьшения симптомов, вызванных компрессией или натяжением нерва, таких как радикулопатии, туннельные синдромы после травм.

• Мобилизация нервных стволов: Мягкое, контролируемое растяжение нервных структур для улучшения их эластичности и кровоснабжения, что способствует снижению болевого синдрома и восстановлению нервной проводимости.

Интеграция подходов и роль пациента в лечении

Современная мануальная терапия в контексте восстановления после травм не ограничивается применением одной методики. Эффективность лечения достигается за счет интеграции различных техник, адаптированных к меняющемуся состоянию пациента. Важной частью лечения является также активное участие самого пациента, включающее выполнение рекомендованных упражнений и изменение образа жизни.

Ниже представлена сводная таблица основных подходов в МТ и их роль в посттравматическом восстановлении:

В дополнение к ручным техникам, мануальный терапевт обязательно обучает пациента специальным упражнениям для самостоятельного выполнения, правильной эргономике движений и позам, которые поддерживают достигнутый результат и предотвращают рецидивы. Этот комплексный и проактивный подход обеспечивает не только купирование текущих проблем, но и долгосрочное восстановление функциональности после травмы.

Когда мануальная терапия эффективна: показания при травмах

Мануальная терапия (МТ) показывает высокую эффективность в реабилитации после широкого спектра травм, воздействуя на причины болевых синдромов и функциональных нарушений, а не только на их симптомы. Ее применение целесообразно в тех случаях, когда травма привела к ограничению подвижности, изменению мышечного тонуса, болевым ощущениям, нарушению биомеханики или компрессии нервных структур. Врач-мануальный терапевт способен оценить состояние опорно-двигательного аппарата после повреждения и разработать индивидуальный план лечения, способствующий полному восстановлению.

Травмы опорно-двигательного аппарата

Мануальная терапия является важным компонентом восстановительного процесса при различных повреждениях костей, суставов, связок и мышц. Ее применение помогает минимизировать последствия травмы, ускорить заживление и предотвратить развитие хронических состояний.

• Растяжения и надрывы связок и мышц: Эти повреждения часто сопровождаются отеком, болью, мышечным спазмом и ограничением движения. Методы МТ, такие как миофасциальный релиз и постизометрическая релаксация, способствуют снятию спазма, улучшению кровообращения, уменьшению боли и восстановлению эластичности тканей, что ускоряет заживление.

• Вывихи и подвывихи суставов (после репозиции): После вправления вывиха сустав нуждается в восстановлении нормальной подвижности и стабильности. Мануальная терапия помогает восстановить правильное положение суставных поверхностей, снять остаточное напряжение в окружающих мышцах и связках, а также предотвратить повторные вывихи за счет укрепления суставного аппарата.

• Ушибы и контузии: Несмотря на кажущуюся легкость, ушибы могут вызывать значительные гематомы, отеки и мышечные спазмы, что ограничивает функцию поврежденной области. Мягкие техники мануальной терапии улучшают лимфоток и кровообращение, способствуя рассасыванию отеков и гематом, уменьшая боль и ускоряя восстановление тканей.

• Переломы (после консолидации и снятия иммобилизации): После снятия гипса или других фиксирующих приспособлений часто наблюдаются контрактуры (стойкие ограничения подвижности сустава) и атрофия мышц. Артикуляция, мобилизация суставов и постизометрическая релаксация применяются для восстановления объема движений, нормализации мышечного тонуса и улучшения функции поврежденной конечности или участка тела.

• Повреждения менисков и связок коленного сустава (в нехирургических случаях или в реабилитации после операции): Мануальная терапия направлена на восстановление биомеханики коленного сустава, снижение отечности, нормализацию мышечного баланса вокруг сустава, что критически важно для предотвращения артроза и возвращения к полноценной физической активности.

Болевые синдромы и функциональные нарушения после травм

Травмы не только вызывают непосредственные повреждения, но и часто приводят к развитию вторичных болевых синдромов и функциональных дисфункций, которые мануальная терапия эффективно корректирует.

• Острая и хроническая боль: МТ воздействует на источник боли, будь то мышечный спазм, суставной блок, компрессия нерва или воспалительный процесс. Это позволяет купировать острую боль и предотвратить ее переход в хроническую форму, что особенно важно для долгосрочного прогноза.

• Ограничение подвижности суставов (контрактуры) и тугоподвижность: После травм, особенно при длительной иммобилизации, суставы могут утрачивать свою подвижность. Техники мобилизации и артикуляции помогают восстановить полный объем движений в суставах, растянуть укороченные связки и капсулы, улучшая функциональность конечностей и позвоночника.

• Мышечные спазмы и гипертонус: Травма часто вызывает рефлекторное перенапряжение мышц в поврежденной или компенсаторно перегруженной области. Постизометрическая релаксация и миофасциальный релиз эффективно снимают эти спазмы, уменьшают боль и восстанавливают нормальный мышечный тонус, предотвращая формирование триггерных точек.

• Нарушение осанки и биомеханики тела: В ответ на травму организм часто меняет стереотипы движения и позы, чтобы минимизировать боль. Эти компенсаторные изменения со временем могут привести к неправильной осанке и перегрузке других отделов опорно-двигательного аппарата. Мануальная терапия помогает выявить и скорректировать эти дисбалансы, восстанавливая естественную биомеханику.

• Головные боли и головокружения, особенно после хлыстовой травмы шеи: Такие травмы могут вызывать смещения позвонков шейного отдела, мышечные спазмы и компрессию нервов, что приводит к цефалгии (головной боли) и вестибулярным нарушениям. Специалист по МТ работает с шейным отделом позвоночника и мышцами, улучшая кровоснабжение головного мозга и снимая нервное напряжение.

• Неврологические симптомы (радикулопатии, туннельные синдромы): Если травма привела к сдавлению нервов (например, из-за отека, смещения костных структур или мышечного спазма), мануальная терапия может помочь уменьшить компрессию, восстановить подвижность нервных стволов и улучшить их функцию, снижая онемение, слабость и боль.

Реабилитация после хирургических вмешательств

Мануальная терапия эффективно дополняет восстановительное лечение после операций на опорно-двигательном аппарате, способствуя более быстрому и полному выздоровлению.

• Восстановление после операций на позвоночнике, суставах, мышцах: Послеоперационный период часто сопровождается болью, отеком, ограничением подвижности и формированием рубцовой ткани. Мягкие техники МТ, а также бережная мобилизация помогают уменьшить боль, улучшить циркуляцию, предотвратить развитие спаек и восстановить нормальную функцию прооперированной области.

• Работа со спаечным процессом: Рубцы и спайки, образующиеся после травм и операций, могут ограничивать подвижность тканей и вызывать боль. Миофасциальный релиз и другие техники помогают размягчить эти образования, восстановить скольжение тканей и улучшить их эластичность, что критично для полноценного восстановления.

Для наглядности основные показания к мануальной терапии после травм представлены в следующей таблице:

Как работает мануальная терапия: механизмы воздействия на травмированные ткани

Мануальная терапия (МТ) обеспечивает комплексное восстановление после травм благодаря многоуровневому воздействию на организм. Ее эффективность основана на прямом влиянии на биомеханические, неврологические, мышечные, сосудистые и лимфатические системы, которые страдают при повреждениях. Специалист по МТ, используя точные ручные техники, целенаправленно воздействует на дисфункциональные структуры, запуская естественные процессы самовосстановления и нормализации работы опорно-двигательного аппарата.

Восстановление биомеханики и суставной функции

Одним из ключевых механизмов действия мануальной терапии является прямое восстановление нормальной биомеханики суставов и позвоночника. Травмы часто приводят к возникновению функциональных суставных блоков (гипомобильности), смещению суставных поверхностей или изменению их подвижности, что нарушает естественное распределение нагрузки и вызывает боль. Методы МТ направлены на коррекцию этих нарушений.

• Мобилизация и артикуляция суставов: Эти техники восстанавливают нормальный объем движений в суставах, которые стали тугоподвижными после травмы или иммобилизации. Путем плавных, ритмичных движений или дозированного растяжения суставных капсул и связок устраняются ограничения, улучшается выработка синовиальной жидкости и питание суставных хрящей.
• Устранение функциональных блоков: Трастовые (манипуляционные) техники, выполняемые с высокой точностью, позволяют устранить "заклинивания" в суставах, восстанавливая их нормальное скольжение и движение. Это мгновенно снимает боль и возвращает подвижность, которая была ограничена из-за травматического воздействия или рефлекторного мышечного спазма.
• Коррекция постуральных нарушений: В ответ на травму организм часто принимает вынужденные позы для минимизации боли, что со временем приводит к формированию неправильных двигательных стереотипов и нарушению осанки. Мануальная терапия помогает выявить и скорректировать эти компенсаторные изменения, восстанавливая естественное положение тела и распределение нагрузки, что предотвращает развитие вторичных проблем.

Неврологическое и болеутоляющее действие МТ

Мануальная терапия оказывает выраженное воздействие на нервную систему, что является фундаментальным в борьбе с болью и восстановлении функций после травмы. Боль после повреждения часто связана с компрессией нервных структур, воспалением или рефлекторными мышечными спазмами.

• Снятие компрессии нервов: Путем мобилизации суставов, расслабления спазмированных мышц и коррекции смещений мануальная терапия устраняет давление на нервные корешки и периферические нервы. Это приводит к уменьшению неврологических симптомов, таких как боль, онемение, покалывание и слабость, характерных для радикулопатий или туннельных синдромов, возникших после травмы.
• Модуляция болевых сигналов: Воздействие на механорецепторы (сенсорные нервные окончания, реагирующие на механическое давление и растяжение) при выполнении мануальных техник способствует прерыванию патологических болевых импульсов и активирует антиноцицептивные системы организма, что приводит к снижению болевого синдрома.
• Нормализация рефлекторной активности: Травма может вызывать патологические рефлекторные дуги, которые поддерживают мышечные спазмы и боль. Мануальная терапия прерывает эти порочные круги, восстанавливая нормальный нервно-мышечный контроль и снижая избыточную возбудимость нервной системы.

Воздействие на мышечную и соединительную ткань

МТ активно работает с мягкими тканями — мышцами, связками, сухожилиями и фасциями, которые часто повреждаются при травмах или реагируют на них спазмом и укорочением.

• Расслабление гипертоничных мышц и устранение триггерных точек: Травма почти всегда сопровождается рефлекторным мышечным спазмом, который усиливает боль и ограничивает движение. Такие техники, как постизометрическая релаксация (ПИР) и техника напряжения-противонапряжения, позволяют расслабить перенапряженные мышцы, устранить болезненные триггерные точки (локальные уплотнения в мышцах), восстановив их нормальный тонус и эластичность.
• Растяжение укороченных фасций и связок: При длительной иммобилизации или в результате воспаления фасции (соединительнотканные оболочки мышц) и связки могут укорачиваться, формируя рубцовую ткань и спайки. Техники миофасциального высвобождения и другие мягкие методики восстанавливают эластичность этих структур, улучшая их скольжение друг относительно друга и предотвращая ограничение движений.
• Профилактика фиброза: Своевременное воздействие на мягкие ткани после травмы помогает минимизировать образование избыточной рубцовой (фиброзной) ткани, которая может нарушать функцию и вызывать хроническую боль. МТ способствует формированию более эластичного и функционального рубца.

Улучшение кровообращения и лимфотока

Эффективность мануальной терапии в посттравматическом восстановлении также связана с ее способностью оптимизировать местное кровообращение и лимфатический дренаж в поврежденных тканях.

• Уменьшение отеков и гематом: Мягкие техники воздействия, такие как лимфодренаж, способствуют оттоку избыточной жидкости и продуктов распада тканей из зоны повреждения, что снижает отек и ускоряет рассасывание гематом. Уменьшение отека, в свою очередь, снижает давление на нервные окончания и уменьшает боль.
• Ускорение доставки питательных веществ и кислорода: Нормализация кровообращения обеспечивает адекватную доставку кислорода и необходимых питательных веществ к поврежденным клеткам. Это критически важно для процессов регенерации и восстановления тканей.
• Выведение продуктов метаболизма и воспаления: Улучшенный лимфоток помогает эффективно удалять из тканей продукты воспаления и клеточного метаболизма, что способствует очищению зоны повреждения и ускоряет фазу заживления.
• Стимуляция регенерации: Оптимизация микроциркуляции и тканевого обмена создает благоприятные условия для восстановления поврежденных клеток и формирования новой, здоровой ткани.

Для наглядности основные механизмы действия мануальной терапии и их вклад в восстановление после травм представлены в следующей таблице:

Основные техники мануальной терапии: методы для посттравматического восстановления

Мануальная терапия (МТ) использует широкий арсенал техник, каждая из которых имеет свои специфические цели и методы воздействия, адаптированные к различным стадиям и типам травматических повреждений. Выбор конкретных приемов мануальной терапии для посттравматического восстановления всегда основывается на тщательной диагностике и индивидуальных особенностях пациента, что позволяет максимально эффективно и безопасно воздействовать на поврежденные структуры и функциональные нарушения. Применение этих методов направлено на устранение боли, восстановление нормальной подвижности, коррекцию биомеханических дисбалансов и ускорение процессов регенерации.

Мягкие тканевые техники для снятия спазмов и отеков

Мягкие тканевые техники мануальной терапии представляют собой основу работы с мышцами, фасциями, связками и подкожными тканями, которые особенно часто страдают при травмах. Эти методы являются предпочтительными на ранних стадиях восстановления, когда присутствует острая боль, отек и выраженный мышечный спазм, поскольку они обеспечивают бережное, но эффективное воздействие. Они способствуют снижению болевого синдрома, улучшению эластичности тканей и нормализации местного кровообращения.

• Постизометрическая релаксация (ПИР): Эта техника активно используется для устранения мышечных спазмов и увеличения объема движений. Она заключается в последовательном чередовании мягкого, но мощного сокращения спазмированной мышцы или группы мышц пациентом против сопротивления специалиста, за которым следует фаза глубокого пассивного растяжения. Такой подход позволяет "перепрограммировать" нервно-мышечный аппарат, снизить патологический тонус мышц, которые могли рефлекторно сократиться после травмы, и безопасно увеличить их длину.

• Миофасциальное расслабление: Методика направлена на работу с фасциями — соединительнотканными оболочками, которые окружают мышцы, органы и другие структуры тела. После травм, особенно при образовании рубцов или спаек, фасции могут укорачиваться и терять эластичность, ограничивая движение и вызывая боль. Миофасциальное расслабление заключается в длительном, мягком давлении и растяжении тканей в направлении ограничения, что позволяет восстановить скольжение фасций относительно друг друга, улучшить кровоток и лимфоток, и снять натяжение.

• Напряжение-противонапряжение: Эта крайне мягкая и безболезненная техника особенно полезна в острых состояниях, когда любое активное движение или растяжение вызывает сильную боль. Специалист находит положение тела или конечности, при котором боль в спазмированной мышце или болезненной точке (триггерной точке) максимально уменьшается. Удержание этой позиции в течение короткого времени позволяет расслабить мышцу и снизить ее гипертонус за счет воздействия на проприорецепторы — нервные окончания, отвечающие за восприятие положения тела в пространстве.

Суставные техники для восстановления амплитуды движений

Суставные техники мануальной терапии направлены на восстановление нормальной подвижности, коррекцию функциональных нарушений в суставах и улучшение их биомеханики, что особенно актуально после периодов иммобилизации или прямого повреждения суставных структур. Эти методы помогают предотвратить развитие контрактур и вернуть суставам их естественную функциональность.

• Артикуляция: Представляет собой ритмичные, пассивные движения в суставе, выполняемые в пределах его физиологического объема. Цель артикуляции — мягко увеличить диапазон движений, улучшить выработку синовиальной жидкости (естественной смазки сустава) и улучшить питание суставных хрящей. Это помогает бороться с тугоподвижностью, возникающей после травм, и подготавливает сустав к более активным нагрузкам.

• Мобилизация суставов: Эта техника включает дозированное, плавное растяжение суставных капсул и связок с целью увеличения их эластичности и объема движений. Мобилизация выполняется с постепенно нарастающей интенсивностью, без резких движений, что позволяет избежать боли и травматизации. Она эффективна при посттравматических ограничениях подвижности, помогая восстановить "суставную игру" — мелкие, непроизвольные движения, необходимые для здоровой функции сустава.

• Толчковые (манипуляционные) техники: Это быстрые, короткоамплитудные движения, выполняемые в суставе на пределе его физиологического объема, часто сопровождающиеся характерным щелчком или хрустом. Их основная цель — устранение функциональных суставных блоков (гипомобильности), которые могут возникать после травм из-за смещения суставных поверхностей или рефлекторного мышечного спазма. Эти техники требуют высокой точности и мастерства специалиста и применяются только после тщательной диагностики и исключения всех противопоказаний.

Нейродинамические техники для восстановления нервной проводимости

Травмы часто сопровождаются повреждением или компрессией периферических нервов, что может вызывать боль, онемение, покалывание и слабость. Нейродинамические техники мануальной терапии направлены на восстановление нормальной подвижности нервов относительно окружающих тканей и улучшение их функции.

• Нервные скольжения: Эти упражнения и движения предназначены для восстановления естественного скольжения нервов в их анатомических каналах. После травмы нерв может "прилипать" к окружающим тканям из-за отека, воспаления или образования рубцовой ткани. Нервные скольжения помогают "освободить" нерв, улучшить его кровоснабжение и уменьшить симптомы, связанные с его натяжением или компрессией, такие как радикулопатии или туннельные синдромы.

• Мобилизация нервных стволов: Более активное воздействие, направленное на мягкое, контролируемое растяжение нервных структур. Эта методика используется для улучшения эластичности нервов и окружающих их тканей, что способствует снижению болевого синдрома и восстановлению нервной проводимости. Цель — обеспечить оптимальные условия для функционирования нерва, нарушенные травматическим процессом.

Лимфодренажные и сосудистые методы мануальной терапии

После травмы почти всегда возникает отек и гематомы (кровоизлияния), которые замедляют заживление и усиливают болевой синдром. Специальные лимфодренажные техники в МТ направлены на улучшение циркуляции жидкости в тканях и ускорение выведения продуктов распада.

• Ручной лимфодренаж: Это мягкие, ритмичные, целенаправленные движения, которые стимулируют работу лимфатической системы. Цель — ускорить отток избыточной тканевой жидкости, уменьшить отек и гематомы в зоне повреждения, а также облегчить выведение продуктов воспаления и метаболизма. Уменьшение отека снижает давление на нервные окончания и болевые рецепторы, что приводит к значительному облегчению боли и ускорению регенерации.

• Техники улучшения местного кровообращения: Некоторые мягкие тканевые техники, такие как легкие поглаживания, растирания и компрессии, применяются для улучшения притока артериальной крови к поврежденным тканям. Улучшенное кровоснабжение обеспечивает адекватную доставку кислорода, питательных веществ и факторов роста, необходимых для активного заживления и восстановления поврежденных клеток и структур.

Интеграция техник в комплексное лечение

Эффективность мануальной терапии в посттравматическом восстановлении достигается не за счет изолированного применения одной техники, а благодаря их интеграции в индивидуализированный план лечения. Специалист постоянно оценивает динамику состояния пациента, адаптируя выбор и комбинацию техник к текущим потребностям организма, фазе заживления и реакции на проводимое лечение.

Для наглядности основные группы техник МТ и их применение в контексте посттравматического восстановления представлены в следующей таблице:

Этапы восстановительного лечения: процесс мануальной терапии после травмы

Процесс мануальной терапии (МТ) в контексте посттравматического восстановления представляет собой последовательную, тщательно спланированную программу, которая адаптируется к индивидуальным потребностям пациента и динамике заживления тканей. Этот подход не является одномоментным вмешательством, а скорее комплексным путешествием, разбитым на несколько ключевых этапов, каждый из которых имеет свои специфические цели и методики. Понимание этих этапов помогает пациентам осознанно участвовать в реабилитации и ожидать конкретных результатов на каждом шагу к полному функциональному восстановлению.

Первичная консультация и диагностика: фундамент успеха

Эффективное восстановительное лечение после травмы начинается с всесторонней первичной консультации и детальной диагностики. Этот этап критически важен для определения характера повреждений, оценки функциональных нарушений и разработки индивидуального плана мануальной терапии. Без точной диагностики невозможно безопасно и результативно применять мануальные техники.

• Сбор анамнеза и анализ жалоб: Специалист подробно опрашивает пациента о механизме травмы, ее давности, интенсивности болевого синдрома, сопутствующих симптомах, предыдущем лечении и общем состоянии здоровья. Это позволяет получить полную картину предшествующих событий и сформировать предварительную гипотезу о возможных проблемах.

• Визуальный осмотр и пальпация: Оценивается осанка, симметрия тела, наличие отеков, гематом, мышечного рельефа и положения конечностей. Путем пальпации (прощупывания) выявляются зоны болезненности, гипертонуса (повышенного тонуса) мышц, триггерные точки, нарушения подвижности суставов и изменения в мягких тканях. Пальпация позволяет ощутить натяжение фасций, плотность мышц и смещения костных структур.

• Функциональное тестирование: Проводятся специальные тесты для оценки объема активных и пассивных движений в суставах, стабильности суставов, мышечной силы, рефлексов и нейродинамики. Эти тесты помогают выявить суставные блоки, определить степень ограничения подвижности и оценить состояние нервной системы.

• Анализ дополнительных исследований: При необходимости врач анализирует результаты уже имеющихся у пациента диагностических изображений (рентген, МРТ, КТ, УЗИ), чтобы получить объективную информацию о структурных повреждениях и исключить противопоказания к мануальной терапии. Это позволяет удостовериться в безопасности и целесообразности применяемых техник.

Острый и подострый периоды: снятие боли и воспаления

После травмы, особенно в остром и подостром периодах, первоочередной задачей мануальной терапии является уменьшение болевого синдрома, снятие отека и воспаления, а также бережное восстановление начальной подвижности. На этом этапе акцент делается на мягких, атравматичных техниках, чтобы не усугубить состояние поврежденных тканей.

Направления работы в остром и подостром периодах:

• Мягкие тканевые техники: Применяются миофасциальное расслабление, постизометрическая релаксация (ПИР) и техники напряжения-противонапряжения. Они направлены на снятие рефлекторных мышечных спазмов, уменьшение болевого синдрома, улучшение эластичности мягких тканей и снижение гипертонуса.

• Лимфодренажные техники: Ручной лимфодренаж способствует уменьшению отека, ускорению рассасывания гематом и выведению продуктов воспаления из зоны повреждения. Это значительно снижает давление на нервные окончания и болевые рецепторы.

• Бережная мобилизация суставов: Если нет прямых противопоказаний, применяются крайне мягкие артикуляционные и мобилизационные техники в пределах безболезненного диапазона движений. Их цель — предотвратить развитие тугоподвижности и сохранить трофику суставных хрящей.

• Обучение пациента: Врач дает рекомендации по правильному положению тела, избеганию провоцирующих движений, использованию вспомогательных средств (например, ортезов) и выполнению легких домашних упражнений для поддержания достигнутых результатов.

Восстановительный период: нормализация функций и подвижности

После купирования острой фазы начинается активный восстановительный период. На этом этапе мануальная терапия фокусируется на полном восстановлении амплитуды движений, нормализации мышечного баланса, коррекции биомеханики тела и устранении компенсаторных нарушений.

Задачи восстановительного периода включают:

• Устранение суставных блоков и восстановление подвижности: Используются более интенсивные техники мобилизации и, при необходимости, манипуляционные техники для устранения функциональных суставных блоков и восстановления полного объема движений. Особое внимание уделяется тем суставам, которые были иммобилизованы или ограничены в движении из-за травмы.

• Коррекция мышечного дисбаланса: Продолжается работа с мягкими тканями для расслабления перенапряженных мышц (с помощью ПИР, миофасциального расслабления) и активации ослабленных мышц. Это критически важно для восстановления стабильности суставов и предотвращения повторных травм.

• Нейродинамические техники: Если травма затронула нервные структуры, применяются нервные скольжения и мобилизация нервных стволов. Эти техники улучшают подвижность нервов относительно окружающих тканей, снимают компрессию и способствуют восстановлению нервной проводимости, уменьшая онемение, покалывание и слабость.

• Восстановление биомеханики и постурального контроля: МТ направлена на коррекцию неправильных двигательных стереотипов, которые могли сформироваться в ответ на боль или из-за травмы. Специалист работает над восстановлением естественного положения тела и эффективного распределения нагрузки.

• Прогрессирующие упражнения: Пациент активно вовлекается в процесс через выполнение специально разработанных упражнений, направленных на укрепление мышц, улучшение координации и выносливости. Эти упражнения являются дополнением к мануальным техникам и помогают закрепить достигнутые результаты.

Заключительный и поддерживающий этапы: закрепление результата и профилактика

На заключительном этапе целью является полное возвращение пациента к привычному уровню активности, закрепление достигнутых результатов и профилактика рецидивов. Поддерживающая мануальная терапия и самостоятельные занятия играют ключевую роль в долгосрочном сохранении здоровья опорно-двигательного аппарата.

Действия на заключительном и поддерживающем этапах:

• Повышение функциональной нагрузки: Постепенное увеличение физической активности, возвращение к занятиям спортом и повседневным обязанностям под контролем специалиста. Цель — убедиться, что тело способно выдерживать обычные нагрузки без боли и дисфункций.

• Обучение самокоррекции и эргономике: Пациенту предоставляются знания о правильной эргономике на рабочем месте и в быту, техниках самомассажа, растяжки и упражнениях для поддержания здоровья. Это позволяет пациенту самостоятельно контролировать свое состояние и предотвращать возникновение новых проблем.

• Поддерживающие сеансы МТ: По рекомендации специалиста могут назначаться периодические поддерживающие сеансы мануальной терапии. Они помогают выявить и скорректировать небольшие функциональные нарушения до того, как они перерастут в серьезные проблемы, особенно при высоких физических нагрузках.

• Формирование здорового образа жизни: Общие рекомендации по сбалансированному питанию, достаточному отдыху, управлению стрессом и регулярной физической активности способствуют общему укреплению организма и снижению риска повторных травм.

Роль пациента в процессе восстановления

Успех мануальной терапии после травмы в значительной степени зависит от активного участия и дисциплинированности пациента. Это не пассивное лечение, а совместная работа специалиста и пациента, где каждый вносит свой вклад.

Важные аспекты активного участия пациента:

• Соблюдение рекомендаций: Точное выполнение домашних упражнений, следование советам по изменению двигательных стереотипов и эргономике.

• Обратная связь: Открытое информирование терапевта о своих ощущениях, динамике боли и реакции организма на лечение. Это позволяет специалисту корректировать план терапии.

• Терпение и настойчивость: Процесс восстановления после травмы может быть длительным и требовать усилий. Важно сохранять позитивный настрой и регулярно работать над своим телом.

Для наглядности основные этапы мануальной терапии и их цели представлены в следующей таблице:

Мануальная терапия в комплексе: сочетание с другими методами реабилитации

Оптимальное восстановление после травмы требует всестороннего подхода, в котором мануальная терапия (МТ) занимает центральное, но не единственное место. Сочетание МТ с другими реабилитационными методами позволяет достичь более полного, стабильного и долгосрочного результата, воздействуя на различные аспекты повреждения и восстановления организма. Такой комплексный подход усиливает эффекты каждого метода, направляя их на синергичное достижение функциональной целостности и предотвращение рецидивов. Он позволяет не только устранить механические дисфункции, но и восстановить мышечную силу, выносливость, координацию, снизить воспаление и психологически адаптировать пациента к полноценной жизни.

Необходимость комплексного подхода в посттравматической реабилитации

Травма затрагивает не только костные и суставные структуры, но и мягкие ткани, нервную систему, а также оказывает влияние на общее физическое и психологическое состояние человека. Только мануальная терапия, сколь бы эффективной она ни была, не может решить весь спектр проблем, возникающих после повреждения. Комплексный подход необходим, поскольку каждый метод реабилитации имеет свои уникальные механизмы воздействия и цели.

• Многогранность восстановления: После травмы требуется не только восстановить подвижность сустава или снять мышечный спазм, что успешно делает МТ, но и укрепить ослабленные мышцы, восстановить координацию движений, улучшить проприоцепцию (ощущение положения тела в пространстве), справиться с хронической болью и страхом повторной травмы. Эти задачи требуют привлечения широкого спектра реабилитационных инструментов.
• Синергия эффектов: Мануальная терапия часто подготавливает ткани к более эффективному воздействию других методов. Например, снятие суставного блока или мышечного спазма мануальным терапевтом делает упражнения лечебной физкультуры более продуктивными и менее болезненными. Физиотерапевтические процедуры могут уменьшить воспаление, позволяя мануальному терапевту работать с тканями более глубоко и безопасно.
• Долгосрочная перспектива: Комплексная реабилитация нацелена не только на купирование острых симптомов, но и на формирование устойчивых двигательных паттернов, укрепление опорно-двигательного аппарата и обучение пациента самостоятельным методам поддержания здоровья. Это критически важно для предотвращения повторных травм и хронизации состояния.

Основные методы, дополняющие мануальную терапию

Современная реабилитация после травм предполагает интеграцию различных методик, каждая из которых вносит свой уникальный вклад в процесс восстановления. Рассмотрим наиболее часто используемые дополняющие подходы.

Лечебная физкультура (ЛФК) и кинезиотерапия

Лечебная физкультура и кинезиотерапия являются краеугольным камнем реабилитации, обеспечивая восстановление силы, выносливости, координации и функциональных движений. После того как мануальный терапевт устраняет структурные и функциональные ограничения, ЛФК закрепляет эти изменения.

• Цели и механизм: ЛФК направлена на укрепление мышц, стабилизирующих сустав, восстановление полного объема движений, улучшение координации и баланса. Специально подобранные упражнения помогают создать новый, правильный двигательный стереотип.
• Сочетание с МТ: Мануальная терапия подготавливает тело к ЛФК, снимая боль, уменьшая мышечные спазмы и восстанавливая подвижность суставов. Это позволяет пациенту выполнять упражнения более эффективно и безболезненно, а также расширяет диапазон движений, доступный для тренировки. Без предварительной коррекции мануальными техниками, выполнение многих упражнений ЛФК может быть затруднено или даже невозможно из-за боли или ограничения подвижности.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методы используют различные физические факторы (электрический ток, магнитные поля, ультразвук, лазерное излучение, тепло, холод) для воздействия на поврежденные ткани.

• Цели и механизм: Физиотерапия способствует уменьшению воспаления, снижению болевого синдрома, улучшению микроциркуляции, ускорению регенерации тканей и рассасыванию отеков и гематом.
• Сочетание с МТ: Физиотерапевтические процедуры могут быть назначены как до, так и после сеанса мануальной терапии. Например, перед МТ они помогают расслабить мышцы и уменьшить боль, делая воздействие мануального терапевта более комфортным и эффективным. После МТ физиотерапия закрепляет противовоспалительный и обезболивающий эффекты, улучшая трофику тканей.

Медикаментозная терапия

Хотя мануальная терапия является немедикаментозным методом, в некоторых случаях медикаментозная поддержка может быть необходима, особенно на начальных этапах восстановления.

• Цели и механизм: Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для снятия боли и воспаления, миорелаксантов для расслабления мышечных спазмов, а также хондропротекторов (по показаниям) для поддержки суставного хряща.
• Сочетание с МТ: Медикаменты могут значительно улучшить переносимость мануальной терапии, снижая болевой порог и позволяя специалисту работать более эффективно. Например, уменьшение воспаления и спазма с помощью лекарств создает более благоприятные условия для проведения мобилизации или миофасциального расслабления.

Массаж (лечебный)

Лечебный массаж, хотя и имеет общие черты с мягкими тканевыми техниками мануальной терапии, является самостоятельным методом, направленным на общее улучшение состояния мышц и тканей.

• Цели и механизм: Массаж способствует расслаблению мышц, улучшению кровообращения и лимфотока, уменьшению отеков, снятию локального напряжения и повышению эластичности тканей. Он также оказывает общее расслабляющее и успокаивающее действие.
• Сочетание с МТ: Массаж может быть отличным дополнением к мануальной терапии, особенно в работе с крупными группами мышц и для общего расслабления организма. Он помогает подготовить ткани к более глубокому воздействию мануального терапевта и усиливает эффект от миофасциального расслабления.

Иглорефлексотерапия

Этот древний метод восточной медицины предполагает воздействие на биологически активные точки тела с помощью тонких игл.

• Цели и механизм: Иглорефлексотерапия эффективно снижает болевой синдром, уменьшает мышечные спазмы, нормализует нервную проводимость и стимулирует процессы самовосстановления организма.
• Сочетание с МТ: Применение иглорефлексотерапии до или после сеансов МТ может усилить обезболивающий эффект, снять стойкие мышечные спазмы и улучшить общую реакцию организма на лечение, особенно при хронических болевых синдромах после травмы.

Психологическая поддержка и психотерапия

Травмы, особенно серьезные, могут иметь значительные психологические последствия, такие как страх движений, хроническая боль, тревожность или депрессия.

• Цели и механизм: Психологическая поддержка помогает пациенту справиться с эмоциональными последствиями травмы, преодолеть страх движений (кинезиофобию), научиться техникам релаксации и управления болью, а также повысить мотивацию к реабилитации.
• Сочетание с МТ: Психологическая устойчивость пациента является важным фактором успеха любой реабилитации. Если пациент испытывает страх или тревогу, его мышцы могут быть постоянно напряжены, что снижает эффективность мануальной терапии. Работа с психологом помогает снять эти барьеры, повысить доверие к процессу лечения и улучшить сотрудничество с мануальным терапевтом.

Планирование комплексной программы реабилитации

Разработка индивидуальной программы реабилитации требует совместной работы нескольких специалистов: мануального терапевта, врача ЛФК, физиотерапевта и других. Процесс включает несколько этапов.

1. Первичная комплексная диагностика: Оценка состояния пациента всеми специалистами для определения полного спектра проблем и нарушений.
2. Формирование индивидуального плана: Разработка скоординированного плана лечения, где определяется последовательность и частота применения каждого метода. Учитывается стадия восстановления, характер травмы, возраст и общее состояние пациента.
3. Постоянный мониторинг и коррекция: Регулярная оценка динамики состояния пациента и при необходимости корректировка плана реабилитации. Это позволяет максимально адаптироваться к изменяющимся потребностям организма.
4. Образование пациента: Обучение пациента пониманию своего состояния, важности соблюдения рекомендаций, выполнению домашних упражнений и принципам самоконтроля.

Сочетание мануальной терапии с другими методами реабилитации создает мощный синергетический эффект, который значительно повышает шансы на полное и устойчивое восстановление после травмы. Каждый из этих методов дополняет друг друга, воздействуя на различные аспекты здоровья и функциональности, что в конечном итоге позволяет пациенту вернуться к активной и полноценной жизни.

Ниже представлена таблица, иллюстрирующая взаимодействие мануальной терапии с другими реабилитационными методами:

Когда мануальная терапия не рекомендована: противопоказания и меры предосторожности

Несмотря на высокую эффективность мануальной терапии (МТ) в реабилитации после травм, существуют определенные состояния и заболевания, при которых ее применение может быть не только неэффективным, но и опасным для здоровья пациента. Эти ограничения называются противопоказаниями и требуют обязательного учета перед началом любого курса лечения. Задача квалифицированного специалиста — провести тщательную диагностику, выявить все потенциальные риски и определить, насколько безопасно и целесообразно применение техник мануальной терапии в каждом конкретном случае. Важно понимать, что игнорирование противопоказаний может привести к серьезным осложнениям, ухудшению состояния и даже необратимым последствиям.

Абсолютные противопоказания к мануальной терапии

Абсолютные противопоказания представляют собой условия, при которых мануальная терапия категорически запрещена, поскольку риск нанесения вреда значительно превышает любую потенциальную пользу. При выявлении любого из этих состояний специалист по мануальной терапии должен отказаться от проведения процедур.

Ниже перечислены основные абсолютные противопоказания:

• Острые травмы опорно-двигательного аппарата: К ним относятся свежие переломы костей, полные разрывы связок, сухожилий или мышц, обширные гематомы и кровоизлияния в области травмы. При таких состояниях любое механическое воздействие может усугубить повреждение, вызвать повторное кровотечение, смещение отломков или замедлить естественный процесс заживления.

• Злокачественные новообразования (онкологические заболевания): Наличие злокачественных опухолей, особенно метастатических, является строгим противопоказанием. Мануальное воздействие может спровоцировать рост опухоли, распространение метастазов (патологических клеток) по организму или вызвать патологические переломы в местах поражения костей.

• Острые воспалительные и инфекционные процессы: Это включает острые артриты (воспаление суставов), остеомиелит (воспаление костной ткани), туберкулез костей и суставов, а также гнойные процессы в мягких тканях. Воздействие на воспаленную область может усилить воспаление, способствовать распространению инфекции или вызвать абсцедирование.

• Острые нарушения мозгового или спинального кровообращения: Состояния, такие как инсульты, транзиторные ишемические атаки, а также тромбоз или аневризмы крупных сосудов (например, аневризма аорты, сонной артерии), являются критическим противопоказанием. Манипуляции, особенно в области шеи, могут спровоцировать обострение, нарушение кровотока или разрыв сосуда.

• Тяжелые психические расстройства: Состояния, при которых пациент не способен адекватно воспринимать инструкции специалиста, контролировать свои реакции или сообщать о болевых ощущениях (например, психозы, глубокая деменция). Это делает проведение МТ невозможным и опасным.

• Заболевания крови с нарушением свертываемости: Гемофилия, тромбоцитопения или прием антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь) в высоких дозах повышают риск образования обширных гематом и внутренних кровотечений даже при минимальном воздействии.

• Выраженный остеопороз: Значительное снижение плотности костной ткани делает кости хрупкими и подверженными переломам даже при незначительном механическом воздействии. Манипуляции, особенно импульсные техники, могут привести к ятрогенным (вызванным лечением) переломам.

• Нестабильность позвоночника: Состояния, при которых позвоночник теряет свою устойчивость (например, после серьезных травм, операций, при некоторых врожденных аномалиях или системных заболеваниях), являются высоким риском для проведения манипуляций. Неконтролируемое движение может привести к повреждению спинного мозга и тяжелым неврологическим осложнениям.

• Состояния после операций на позвоночнике или суставах с незавершенной консолидацией или нестабильной фиксацией: До полного заживления тканей и стабилизации оперативного вмешательства мануальная терапия противопоказана, так как может нарушить процесс восстановления или повредить импланты.

Относительные противопоказания и особые состояния

Относительные противопоказания означают, что мануальная терапия может быть проведена, но с крайней осторожностью, после дополнительных обследований, при условии контроля определенных параметров или после устранения временных ограничений. В этих случаях специалист тщательно взвешивает риски и потенциальную пользу.

Список относительных противопоказаний включает следующие состояния:

• Беременность: Мануальная терапия может быть полезна для снятия болей в спине у беременных, однако требуется исключительная осторожность. Необходимо избегать воздействия на определенные зоны (например, брюшную полость, крестцово-подвздошные сочленения на поздних сроках), использовать только мягкие техники и получить согласие акушера-гинеколога. Первый триместр обычно считается периодом повышенного риска.

• Сердечно-сосудистые заболевания: Пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией (высоким кровяным давлением), выраженной ишемической болезнью сердца, аритмиями требуют особого внимания. Сеансы МТ должны быть короткими, с минимальным стрессовым воздействием, под контролем артериального давления и пульса. В случае декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний мануальная терапия противопоказана до стабилизации состояния.

• Сахарный диабет: При диабете возможно развитие осложнений, таких как диабетическая полинейропатия (повреждение нервов) или диабетическая ангиопатия (повреждение сосудов). Это требует бережного подхода, исключения интенсивных воздействий и повышенного внимания к чувствительности тканей.

• Наличие межпозвонковых грыж или протрузий: В зависимости от размера, локализации грыжи и наличия неврологической симптоматики (онемение, слабость, нарушения чувствительности), мануальная терапия может быть как эффективной, так и опасной. Применяются только мягкие, декомпрессионные техники, а при нарастающем неврологическом дефиците или секвестрации (отделении части) грыжи МТ противопоказана.

• Ранний послеоперационный период: После некоторых операций (например, артроскопия, восстановление связок) МТ может быть показана для восстановления подвижности, но только после разрешения оперирующего хирурга и с использованием строго определенных, бережных техник, исключающих нагрузку на оперированную область.

• Острые радикулопатии с выраженным болевым синдромом: Хотя мануальная терапия может снять компрессию нерва, в острой фазе с сильной болью и нарастающим неврологическим дефицитом предпочтительнее сначала медикаментозная терапия для снятия воспаления и уменьшения боли. МТ может быть начата после частичного купирования острого состояния.

• Возраст (дети и очень пожилые пациенты): У детей и подростков костная система еще не полностью сформирована, а у пожилых людей кости могут быть хрупкими. Это требует применения крайне мягких, щадящих техник, без резких манипуляций, с учетом возрастной физиологии.

Меры предосторожности и потенциальные риски при мануальной терапии

Даже при отсутствии явных противопоказаний, проведение мануальной терапии требует соблюдения определенных мер предосторожности. Каждый пациент реагирует на лечение индивидуально, и специалист должен быть готов к возможным реакциям.

Важно учитывать следующие моменты:

• Кратковременное усиление боли: В некоторых случаях после первого или второго сеанса мануальной терапии может наблюдаться временное усиление болевого синдрома. Это является нормальной реакцией организма на перестройку структур, высвобождение спазмированных тканей или улучшение микроциркуляции. Важно информировать пациента о такой возможности и объяснить ее природу.

• Образование гематом и синяков: Особенно при работе с мягкими тканями или у пациентов с повышенной проницаемостью сосудов могут образовываться небольшие гематомы. Обычно они проходят самостоятельно, но требуют наблюдения.

• Головокружение, тошнота, легкая слабость: Эти симптомы чаще возникают после манипуляций на шейном отделе позвоночника из-за воздействия на вегетативную нервную систему или кратковременного изменения кровотока. Обычно проходят в течение нескольких минут или часов. Пациенту рекомендуется немного отдохнуть после сеанса.

• Эмоциональная реакция: Некоторые пациенты могут испытывать тревогу, страх или дискомфорт во время или после сеанса, особенно если это первый опыт мануальной терапии. Открытый диалог со специалистом и объяснение всех процедур помогают снизить уровень стресса.

• Повторная травма или усугубление состояния: Применение неадекватных техник, избыточного усилия или проведение МТ при невыявленных противопоказаниях может привести к серьезным осложнениям, таким как растяжение связок, повреждение суставных структур, нервов или даже переломам. Это подчеркивает критическую важность выбора высококвалифицированного специалиста.

• Неэффективность или отсутствие результата: В некоторых случаях, даже при правильном применении, мануальная терапия может не принести ожидаемого эффекта, особенно если причина проблемы лежит вне компетенции МТ или требует другого вида лечения (например, хирургического). Это не является осложнением, но указывает на необходимость пересмотра плана лечения.

Важность профессиональной диагностики и выбора специалиста

Для минимизации рисков и обеспечения максимальной эффективности мануальной терапии ключевое значение имеет точная, всесторонняя диагностика и выбор опытного, лицензированного специалиста.

Основные аспекты, которые необходимо учитывать:

• Тщательный сбор анамнеза: Полная информация о механизме травмы, ее давности, предыдущем лечении, сопутствующих заболеваниях и общем состоянии здоровья является фундаментом для принятия решения о возможности проведения МТ.

• Комплексное обследование: Врач-мануальный терапевт проводит не только визуальный осмотр и пальпацию, но и функциональные тесты. При необходимости назначаются дополнительные инструментальные исследования (рентген, МРТ, КТ, УЗИ), чтобы получить объективную информацию о структурных изменениях и исключить скрытые противопоказания.

• Квалификация и опыт специалиста: Проводить мануальную терапию имеет право только врач, прошедший специализированную подготовку и имеющий соответствующие сертификаты. Непрофессиональное или неквалифицированное воздействие крайне опасно.

• Индивидуальный подход: Каждый план лечения должен быть строго индивидуализирован. Учет всех особенностей организма пациента, его возраста, сопутствующих заболеваний и эмоционального состояния позволяет выбрать наиболее безопасные и эффективные техники.

• Открытая коммуникация: Важно, чтобы пациент доверял своему терапевту и мог открыто обсуждать все свои ощущения, опасения и изменения в состоянии во время и после сеансов мануальной терапии. Это позволяет специалисту своевременно корректировать план лечения и предотвращать нежелательные реакции.

Только осознанный и ответственный подход к выбору метода лечения и специалиста гарантирует безопасность и эффективность мануальной терапии в процессе восстановления после травмы.

Для наглядности основные противопоказания к мануальной терапии представлены в следующей таблице:

Ожидаемые эффекты и потенциальные реакции на мануальную терапию (МТ) после травмы

Мануальная терапия (МТ) является мощным инструментом для восстановления после травм, способным вызывать значительные положительные изменения в организме. Однако помимо ожидаемых улучшений, важно понимать, что тело может реагировать на терапевтическое воздействие по-разному, и некоторые реакции являются абсолютно нормальными и частью процесса исцеления. Осознание как позитивных эффектов, так и возможных временных реакций помогает пациенту активно участвовать в реабилитации и поддерживать конструктивный диалог со специалистом.

Ожидаемые положительные эффекты мануальной терапии

После серии сеансов мануальной терапии пациенты, восстанавливающиеся после травмы, обычно отмечают ряд выраженных улучшений. Эти изменения затрагивают как локальные поврежденные области, так и общее функциональное состояние организма.

• Существенное уменьшение болевого синдрома: Одним из наиболее ожидаемых и быстрых результатов мануальной терапии является снижение боли. Это достигается за счет устранения первопричин, таких как мышечные спазмы, функциональные суставные блоки, сдавление нервных структур и улучшение кровообращения в поврежденных тканях, что способствует снижению их воспаления.

• Восстановление полного объема движений: МТ эффективно работает с тугоподвижностью суставов (контрактурами) и ограничениями подвижности, которые часто возникают после травм или длительной иммобилизации. Техники мобилизации и артикуляции восстанавливают естественный объем движений в суставах и эластичность окружающих мягких тканей.

• Нормализация мышечного тонуса: Посттравматические мышечные спазмы, гипертонус и наличие триггерных точек купируются с помощью таких техник, как постизометрическая релаксация и миофасциальное расслабление. Восстановление нормального тонуса мышц способствует их расслаблению, снижению боли и улучшению функциональности.

• Улучшение кровообращения и лимфотока: Воздействие мануального терапевта способствует уменьшению отеков и рассасыванию гематом за счет активации лимфатической системы и улучшения местного кровотока. Это ускоряет доставку питательных веществ к поврежденным тканям и выведение продуктов метаболизма, тем самым стимулируя процессы регенерации.

• Коррекция биомеханики тела и осанки: Травмы могут приводить к формированию компенсаторных двигательных паттернов и нарушению осанки. Мануальная терапия выявляет и корректирует эти дисбалансы, восстанавливая естественное распределение нагрузки и предотвращая развитие вторичных проблем в других отделах опорно-двигательного аппарата.

• Снижение неврологической симптоматики: При сдавлении нервов, возникающем после травмы (радикулопатии, туннельные синдромы), мануальные техники, включая нейродинамические, способствуют освобождению нервных стволов. Это приводит к уменьшению онемения, покалывания, слабости и других неврологических симптомов, включая боль.

• Психоэмоциональное облегчение: Уменьшение боли и восстановление физической активности часто сопровождаются улучшением настроения, снижением тревожности и повышением качества сна. Физическое расслабление влияет на общее самочувствие и психологический комфорт.

Основные положительные эффекты мануальной терапии для восстановления после травм представлены в таблице:

Возможные реакции организма на сеансы мануальной терапии

Важно быть готовым к тому, что организм может отреагировать на мануальную терапию определенным образом. Большинство из этих реакций являются временными и свидетельствуют о начале процессов адаптации и восстановления.

• Временное усиление боли: Иногда после первого или второго сеанса мануальной терапии может наблюдаться кратковременное усиление болевого синдрома в зоне воздействия или в отдаленных участках. Это связано с тем, что ткани, находившиеся в спазме или функциональном блоке, начинают перестраиваться, а также с активацией кровообращения и высвобождением продуктов обмена. Такая реакция обычно проходит в течение 24-48 часов.

• Мышечная болезненность или "крепатура": Аналогично ощущению после интенсивной физической нагрузки, может возникнуть болезненность в мышцах. Это происходит из-за глубокой проработки спазмированных участков и активации ранее не задействованных мышечных волокон. Как правило, проходит в течение 1-2 дней.

• Ощущение усталости или сонливости: После сеанса мануальной терапии организм может испытывать общее расслабление, что иногда проявляется сонливостью или повышенной утомляемостью. Это нормальная реакция на снятие длительного мышечного напряжения и стресса, а также на активацию восстановительных процессов. Рекомендуется дать организму отдохнуть.

• Головокружение или легкая тошнота: Эти симптомы могут возникать, особенно после работы с шейным отделом позвоночника, из-за кратковременного воздействия на вегетативную нервную систему и изменения кровотока. Обычно они проходят быстро и не требуют специального вмешательства, достаточно немного отдохнуть после процедуры.

• Небольшие синяки или покраснения: При интенсивной работе с мягкими тканями или у людей с повышенной чувствительностью сосудов могут появиться небольшие синяки или покраснения в области воздействия. Это не является опасным и самостоятельно проходит в течение нескольких дней.

• Эмоциональные реакции: Иногда, в процессе терапии, особенно при работе с хроническими болевыми синдромами, пациенты могут испытывать эмоциональное "высвобождение", проявляющееся в виде легкой тревожности, раздражительности или, наоборот, эйфории. Это указывает на глубокое воздействие на нервную систему и психику.

Для наглядности основные возможные реакции на мануальную терапию и рекомендации по их управлению представлены в таблице:

Когда следует беспокоиться: признаки, требующие немедленного обращения к врачу

Хотя большинство реакций на мануальную терапию являются временными и безопасными, существуют симптомы, которые должны вызвать тревогу и стать поводом для немедленного обращения к лечащему врачу или специалисту по мануальной терапии.

Следует немедленно обратиться за медицинской помощью при следующих признаках:

• Резкое, нестерпимое усиление боли, которое не уменьшается со временем и не купируется обычными обезболивающими средствами. Это может указывать на новое повреждение или усугубление существующего.

• Появление новых или значительное усиление неврологических симптомов, таких как внезапное онемение, покалывание, слабость в конечностях, затруднение при ходьбе, потеря чувствительности или контроля над мочеиспусканием/дефекацией. Эти признаки могут свидетельствовать о сдавлении нервов или спинного мозга.

• Выраженное, продолжительное головокружение, потеря сознания, зрительные или речевые нарушения. Такие симптомы, особенно после манипуляций на шейном отделе, требуют немедленной оценки для исключения сосудистых осложнений.

• Нарастающий отек, сильное покраснение, повышение местной температуры или появление гнойных выделений в области воздействия. Эти признаки могут указывать на развитие инфекции или воспалительного процесса.

• Лихорадка, озноб и общее резкое недомогание, которые развились после сеанса МТ, могут быть признаками системной реакции или начала инфекционного процесса.

Рекомендации для пациента после сеанса мануальной терапии

Для достижения наилучших результатов и минимизации возможных дискомфортных реакций важно соблюдать определенные рекомендации после каждого сеанса мануальной терапии.

Для поддержания достигнутых эффектов и содействия выздоровлению после сеанса мануальной терапии рекомендуется:

• Обеспечить адекватный отдых: Избегайте интенсивных физических нагрузок, подъема тяжестей и резких движений в течение 24-48 часов после сеанса. Дайте организму время адаптироваться к изменениям.

• Поддерживать водный баланс: Пейте достаточное количество чистой воды. Это способствует выведению продуктов метаболизма из тканей и уменьшению мышечной болезненности.

• Применять тепло или холод: По рекомендации специалиста можно использовать теплые компрессы или грелки для расслабления мышц, или холодные компрессы для уменьшения локального отека и боли. Никогда не прикладывайте лед непосредственно к коже.

• Выполнять домашние упражнения: Если специалист рекомендовал специальные упражнения на растяжку или укрепление, выполняйте их регулярно и без боли. Они помогают закрепить результаты мануальной терапии и восстановить функциональность.

• Соблюдать правильную эргономику: Следите за осанкой во время сидения, стояния и сна. Избегайте поз, которые могут снова перегружать проработанные участки тела. Используйте ортопедические подушки или валики при необходимости.

• Отслеживать свои ощущения: Внимательно прислушивайтесь к своему телу и сообщайте специалисту о любых новых или необычных симптомах на следующем приеме. Это позволяет оперативно корректировать план лечения.

Поддержание результата и профилактика: жизнь после курса мануальной терапии

Прохождение курса мануальной терапии (МТ) после травмы является важным этапом на пути к восстановлению, но достигнутые результаты требуют постоянного поддержания и активной профилактики. Цель долгосрочного подхода — не только устранить текущие болевые синдромы и функциональные нарушения, но и предотвратить их повторное возникновение, а также обеспечить устойчивое улучшение качества жизни. Без осознанного участия пациента в поддерживающей программе риск рецидивов значительно возрастает, поскольку организм склонен возвращаться к привычным (зачастую некорректным) двигательным стереотипам.

Значение долгосрочного подхода в реабилитации

Полное восстановление после травмы — это непрерывный процесс, выходящий за рамки кабинета мануального терапевта. Успех мануальной терапии заключается в создании оптимальных условий для самовосстановления организма, однако без поддержки эти условия могут быть вновь нарушены. Долгосрочный подход позволяет закрепить позитивные изменения, сформировать новые, здоровые привычки и защитить опорно-двигательный аппарат от будущих повреждений.

• Предотвращение рецидивов: После того как мануальный терапевт скорректировал дисфункции (например, устранил суставные блоки или мышечные спазмы), организм нуждается в адаптации и закреплении нового, правильного положения и двигательных стереотипов. Без активного участия пациента и поддерживающих мер патологические механизмы могут вернуться.

• Формирование устойчивой биомеханики: Мануальная терапия восстанавливает нормальную биомеханику, но для ее сохранения необходимы укрепляющие упражнения и осознанный контроль за движениями в повседневной жизни. Это помогает телу "запомнить" правильное функционирование.

• Улучшение качества жизни на долгие годы: После травмы многие сталкиваются с хронической болью или ограничениями. Долгосрочная программа профилактики позволяет не просто избавиться от текущих проблем, но и значительно повысить общий уровень физического комфорта, активности и благополучия.

• Самостоятельное управление здоровьем: Пациент становится активным участником процесса, учится понимать свое тело, распознавать ранние признаки дисфункции и применять методы самопомощи, что дает ощущение контроля над собственным здоровьем.

Ключевые стратегии для сохранения достигнутых результатов

Для того чтобы эффекты мануальной терапии были максимально устойчивыми и долгосрочными, необходимо интегрировать ряд стратегий в повседневную жизнь. Эти стратегии охватывают как физическую активность, так и общее состояние организма, а также регулярный самоконтроль.

Регулярная физическая активность и индивидуальные упражнения

Основой поддержания результата после курса мануальной терапии является регулярная и правильно подобранная физическая активность. Лечебная физкультура (ЛФК) или специально разработанный комплекс домашних упражнений играет здесь ключевую роль.

• Укрепление мышечного корсета: Целенаправленные упражнения помогают укрепить мышцы, которые стабилизируют позвоночник и суставы, обеспечивая надежную поддержку для структур, которые были проработаны мануальным терапевтом. Это снижает нагрузку на суставы и связки, предотвращая их повторное повреждение.

• Восстановление полной амплитуды движений: Упражнения на растяжку и мобильность закрепляют и увеличивают объем движений, достигнутый благодаря мануальной терапии, предотвращая развитие тугоподвижности или контрактур.

• Развитие проприоцепции и координации: Специальные упражнения улучшают чувство положения тела в пространстве и координацию движений, что снижает риск падений и повторных травм, особенно актуально после повреждений конечностей.

• Поддержание правильных двигательных стереотипов: Регулярные тренировки помогают сформировать и закрепить эффективные и безопасные способы движения, заменяя те компенсаторные стереотипы, которые возникли после травмы.

Осознанный подход к образу жизни: питание, водный баланс, сон и стресс

Общее состояние здоровья организма напрямую влияет на способность тканей к восстановлению и поддержанию стабильности. После травмы эти аспекты приобретают особое значение.

• Сбалансированное питание: Рацион, богатый белками, витаминами (особенно C, D, группы B) и минералами (кальций, магний, цинк), необходим для регенерации тканей, поддержания здоровья костей, связок и мышц. Рекомендуется ограничить потребление продуктов, вызывающих воспаление (например, избыток сахара, трансжиры).

• Достаточное потребление жидкости: Достаточное потребление чистой воды критично для эластичности соединительных тканей, нормальной работы суставов (обеспечивает выработку синовиальной жидкости) и эффективного выведения продуктов метаболизма из организма.

• Полноценный сон: Во время сна происходят основные восстановительные процессы в организме, включая регенерацию клеток, синтез гормонов роста и восстановление нервной системы. Недостаток сна замедляет заживление и повышает болевую чувствительность.

• Управление стрессом: Хронический стресс вызывает стойкое мышечное напряжение, усугубляет болевые синдромы и замедляет выздоровление. Освоение техник релаксации (медитация, дыхательные упражнения, йога) помогает снизить влияние стресса на опорно-двигательный аппарат.

Эргономика и коррекция двигательных стереотипов

Правильная организация рабочего места, соблюдение эргономических принципов и осознанное выполнение повседневных движений — это фундаментальные аспекты профилактики после мануальной терапии.

• Организация рабочего места: Убедитесь, что ваше рабочее место соответствует эргономическим нормам. Это включает правильную высоту стула и стола, положение монитора, поддержку для поясницы. Длительное пребывание в неправильной позе может свести на нет результаты мануальной терапии.

• Коррекция бытовых движений: Обращайте внимание на то, как вы поднимаете тяжести, наклоняетесь, садитесь и встаете. Используйте ноги, а не спину, при подъеме предметов. Избегайте резких поворотов туловища. Эти простые правила помогают минимизировать нагрузку на позвоночник и суставы.

• Поддержание правильной осанки: Контролируйте свою осанку в течение дня. Стоя или сидя, старайтесь вытягивать макушку вверх, расправлять плечи и держать живот подтянутым. Это помогает сохранить естественные изгибы позвоночника и правильное распределение нагрузки.

• Использование ортопедических приспособлений: При необходимости используйте ортопедические подушки для сна, специальные стельки или бандажи по рекомендации специалиста. Они могут обеспечить дополнительную поддержку и помочь поддерживать правильное положение тела.

Важность поддерживающих сеансов мануальной терапии и самоконтроля

Даже после успешного завершения основного курса мануальной терапии, периодические поддерживающие сеансы и внимательный самоконтроль остаются важными элементами программы профилактики.

• Поддерживающие сеансы МТ: Регулярные визиты к мануальному терапевту (например, раз в несколько месяцев или по мере необходимости) позволяют выявить и скорректировать небольшие функциональные нарушения на ранних стадиях, до того как они перерастут в полноценную проблему. Это своего рода "техническое обслуживание" опорно-двигательного аппарата.

• Самоконтроль и самоанализ: Научитесь прислушиваться к своему телу. Обращайте внимание на появление новых болевых ощущений, скованности или ограничений подвижности. Раннее выявление этих признаков позволяет своевременно принять меры.

• Ведение дневника состояния: Для некоторых пациентов полезным может быть ведение краткого дневника, где фиксируются ощущения, уровень активности и выполнение рекомендованных упражнений. Это помогает отследить динамику и предоставить специалисту ценную информацию.

Самостоятельные методы для поддержания здоровья

Активное участие пациента в процессе восстановления включает также самостоятельное применение различных техник и упражнений.

• Растяжка и самомассаж: Регулярные мягкие растяжки помогают сохранить эластичность мышц и связок. Самомассаж с использованием массажных мячей или роллов может снять локальное мышечное напряжение и улучшить кровообращение в тканях, особенно в "проблемных" зонах, выявленных во время МТ.

• Дыхательные практики: Глубокое диафрагмальное дыхание способствует расслаблению мышц, снижению уровня стресса и улучшению кровоснабжения внутренних органов и мышц.

• Контрастный душ: Чередование теплой и прохладной воды стимулирует кровообращение, повышает тонус сосудов и способствует общему укреплению организма.

Таким образом, жизнь после курса мануальной терапии — это не возвращение к прежним привычкам, а переход к новому, более осознанному и здоровому образу жизни. Активное участие в программе поддержания результата является залогом долгосрочного благополучия и профилактики новых травм.

Для наглядности основные рекомендации по поддержанию результата после мануальной терапии представлены в следующей таблице:

Список литературы

1. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология). — 4-е изд., перераб. и доп. — Казань: Казанский университет, 1997. — 480 с.
2. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей. В 3-х т. / Под ред. В.М. Боголюбова. — Москва: Медицина, 2007.
3. Hengeveld, E., Banks, K. Maitland's Peripheral Manipulation: Management of Neuromusculoskeletal Disorders. — 5th ed. — Edinburgh: Elsevier, 2014. — 480 p.
4. Braddom's Physical Medicine and Rehabilitation. 6th ed. / Ed. by D.X. Cifu. — Philadelphia: Elsevier, 2021. — 1216 p.
5. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). — Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2001. — 299 с.
6. Национальное руководство по травматологии и ортопедии. / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1128 с.