Биопсия мышц: когда этот анализ необходим для диагностики митохондропатий

Биопсия мышц является важным, хотя и не всегда обязательным, этапом в диагностике митохондриальных заболеваний. Это инвазивная процедура, при которой для исследования берется небольшой фрагмент мышечной ткани. Решение о ее необходимости принимается врачом-генетиком или неврологом на основе комплексной оценки клинической картины и результатов других анализов. Данное исследование назначается не как первоочередной метод, а в сложных диагностических случаях, когда другие, менее инвазивные способы не смогли дать однозначного ответа.

Что такое митохондриальные заболевания и почему их трудно диагностировать

Митохондриальные заболевания, или митохондропатии, — это большая группа генетически обусловленных нарушений, связанных с дефектами в работе митохондрий. Митохондрии — это микроскопические структуры внутри почти каждой клетки нашего тела, которые отвечают за производство энергии. Когда их функция нарушается, страдают в первую очередь самые энергозависимые органы и ткани: нервная система, мышцы, сердце, органы зрения и слуха. Сложность диагностики митохондропатий заключается в нескольких ключевых факторах:

• Полиморфизм симптомов. Проявления могут быть самыми разнообразными — от мышечной слабости и непереносимости физических нагрузок до судорог, потери зрения или задержки развития. Симптомы могут появляться в любом возрасте и сильно варьироваться даже в пределах одной семьи.
• Генетическая гетерогенность. Заболевания могут быть вызваны мутациями как в митохондриальной ДНК (мтДНК), которая наследуется только от матери, так и в ядерной ДНК (яДНК). Это значительно усложняет генетический поиск.
• Различная тканевая экспрессия. Количество дефектных митохондрий может сильно отличаться в разных тканях организма. Например, мутация может присутствовать в мышечной ткани, но не обнаруживаться в клетках крови, которые обычно используются для генетического анализа.

Именно из-за этих трудностей стандартные анализы, включая генетическое тестирование, не всегда могут поставить точку в диагностическом поиске. В таких ситуациях мышечная биопсия становится незаменимым инструментом, позволяющим заглянуть непосредственно в «эпицентр» проблемы — в ткань, которая активно потребляет энергию и остро реагирует на ее дефицит.

Роль биопсии мышц в диагностическом алгоритме

Биопсия мышц не является рутинной процедурой, которую назначают всем пациентам с подозрением на митохондриальное заболевание. Она занимает свое четкое место в диагностическом алгоритме и обычно рассматривается после проведения неинвазивных или малоинвазивных исследований. Современный подход к диагностике строится поэтапно, от простого к сложному, чтобы по возможности избежать инвазивного вмешательства. Стандартный путь выглядит следующим образом: оценка клинической картины и семейного анамнеза, биохимические анализы крови и мочи (например, уровень лактата и пирувата), инструментальные методы (МРТ головного мозга, ЭНМГ) и, что самое важное, молекулярно-генетическое тестирование. Только если эти шаги не принесли ясности, встает вопрос о проведении мышечной биопсии.

Ключевые показания для проведения мышечной биопсии

Решение о назначении биопсии всегда взвешенное и обоснованное. Существует несколько конкретных клинических ситуаций, когда это исследование становится критически важным для постановки верного диагноза. Вот основные из них:

• Неоднозначные или отрицательные результаты генетического анализа. Это самая частая причина. У пациента есть все клинические признаки митохондропатии, но стандартные генетические панели не выявляют известных мутаций. Биопсия помогает подтвердить митохондриальный характер патологии и направить дальнейший генетический поиск в правильное русло.
• Типичная клиническая картина при отсутствии генетического подтверждения. Некоторые синдромы, например, хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия (ХПНО) или синдром Кернса-Сейра, часто вызваны крупными делециями (потерями участков) мтДНК, которые могут плохо выявляться в крови. В мышцах же концентрация этих мутаций обычно гораздо выше, и биопсия позволяет их обнаружить.
• Подозрение на дефекты, не выявляемые стандартными тестами. К таким относятся, например, нарушения межгеномных коммуникаций или дефекты биогенеза митохондрий, когда сам генетический код в порядке, но нарушены процессы сборки и работы энергетических комплексов. Оценить это можно только функционально, исследуя саму ткань.
• Дифференциальная диагностика с другими миопатиями. Иногда симптомы митохондриального заболевания могут имитировать другие нервно-мышечные болезни (например, некоторые формы мышечных дистрофий или воспалительные миопатии). Биопсия позволяет увидеть характерные для митохондропатий изменения и отличить их от других патологий.
• Необходимость функционального анализа. В некоторых случаях для подтверждения диагноза и определения прогноза требуется не просто найти морфологические изменения, а измерить активность ферментов дыхательной цепи митохондрий. Это возможно сделать только на образце «свежей» мышечной ткани.

Какую информацию дает исследование мышечной ткани

Образец мышечной ткани, полученный при биопсии, подвергается всестороннему анализу с использованием нескольких методов. Каждый из них предоставляет уникальную часть диагностической головоломки, и только их совокупность дает полную картину. Для лучшего понимания, какую информацию получают специалисты, рассмотрим основные методы исследования в таблице.

Процедура биопсии: чего ожидать пациенту

Понимание того, как проходит процедура, помогает снизить тревожность. Обычно для исследования выбирают крупную, но не чрезмерно задействованную в повседневной жизни мышцу, например, четырехглавую мышцу бедра или дельтовидную мышцу плеча. Существует два основных метода забора ткани: игольчатая (пункционная) и открытая биопсия.

Процедура проводится под местным обезболиванием, поэтому она практически безболезненна. Пациент может ощущать давление или распирание в месте вмешательства. При открытой биопсии делается небольшой разрез кожи и подлежащих тканей (около 2-3 см), из которого иссекается маленький фрагмент мышцы размером с горошину. Затем накладываются швы. При игольчатой биопсии используется специальная игла, которая вводится в мышцу через небольшой прокол. После процедуры на место вмешательства накладывается давящая повязка. В течение нескольких дней может сохраняться умеренная болезненность в области биопсии, которая хорошо снимается обычными обезболивающими. Важно соблюдать рекомендации врача по уходу за раной и ограничению физической нагрузки на несколько дней.

Когда биопсия мышц может быть нецелесообразной

Важно понимать, что мышечная биопсия — это не универсальное решение. Есть ситуации, когда ее проведение не принесет дополнительной диагностической ценности или сопряжено с неоправданными рисками. К таким случаям относятся:

• Наличие четкого молекулярно-генетического диагноза. Если с помощью анализа крови или другого биологического материала удалось выявить патогенную мутацию, которая полностью объясняет клиническую картину, необходимость в инвазивной процедуре отпадает.
• Тяжелое общее состояние пациента. Наличие серьезных нарушений свертываемости крови, активной инфекции в месте предполагаемой биопсии или другие тяжелые сопутствующие заболевания могут быть противопоказанием.
• Изолированное поражение центральной нервной системы. Если у пациента с подозрением на митохондриальное заболевание нет никаких мышечных симптомов (слабости, утомляемости, болей), то биопсия мышц, скорее всего, будет малоинформативной.

Таким образом, биопсия мышц остается мощным инструментом в арсенале врачей для диагностики сложных случаев митохондропатий. Это исследование позволяет получить бесценную информацию о состоянии энергетического обмена непосредственно в пораженной ткани, когда другие методы оказываются бессильны. Решение о его проведении всегда принимается индивидуально, с учетом всех рисков и потенциальной пользы для пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Митохондриальные заболевания». Разработчик: Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских неврологов». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
3. Parikh S., Goldstein A., Karaa A. и др. Patient care standards for primary mitochondrial disease: a consensus statement from the Mitochondrial Medicine Society. Genet Med. 2017;19(12):1380.
4. DiMauro S., Hirano M. Mitochondrial Medicine. Taylor & Francis Group, 2005. — 312 p.