Наследственные нервно-мышечные болезни: диагностика спинальной мышечной атрофии

Своевременная и точная диагностика спинальной мышечной атрофии (СМА) является первым и самым важным шагом на пути к оказанию помощи пациенту и его семье. Это наследственное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся прогрессирующей мышечной слабостью из-за гибели двигательных нейронов (мотонейронов) в спинном мозге. Понимание диагностического процесса помогает снизить тревожность, связанную с неопределенностью, и дает четкое представление о дальнейших действиях. Диагноз СМА ставится на основании клинической картины и подтверждается молекулярно-генетическим анализом.

Когда следует заподозрить СМА: ключевые симптомы

Клинические проявления спинальной мышечной атрофии могут значительно различаться в зависимости от типа заболевания и возраста начала. Основной признак — это прогрессирующая симметричная мышечная слабость, которая обычно больше выражена в ногах, чем в руках, и в проксимальных отделах конечностей (ближе к туловищу) сильнее, чем в дистальных (кисти, стопы). Важно обращать внимание на определенные «красные флаги», которые могут указывать на необходимость консультации невролога.

Ниже представлен перечень симптомов, которые могут указывать на спинальную мышечную атрофию в разных возрастных группах:

• У младенцев (СМА 1-го типа): Выраженная мышечная гипотония («синдром вялого ребенка»), неспособность держать голову, слабый крик и кашель, трудности с сосанием и глотанием, характерная «поза лягушки» в положении лежа на спине. Движения в конечностях очень вялые или отсутствуют. Часто заметны мелкие подергивания мышц языка (фасцикуляции).
• У детей раннего возраста (СМА 2-го типа): Дети могут сидеть, часто с опорой, но не могут самостоятельно встать или ходить. Заметен тремор (дрожание) вытянутых рук. Развиваются контрактуры суставов и искривление позвоночника (сколиоз).
• У детей старшего возраста и подростков (СМА 3-го типа): Дети достигают способности ходить, но со временем испытывают нарастающие трудности при ходьбе, беге, подъеме по лестнице. Частые падения, утиная походка. Мышечная слабость прогрессирует медленно на протяжении многих лет.
• У взрослых (СМА 4-го типа): Симптомы обычно появляются после 30 лет и прогрессируют очень медленно. Проявляются в виде слабости в ногах и руках, мышечных подергиваний, быстрой утомляемости.

Особенностью спинальной мышечной атрофии является сохранность интеллекта и чувствительности. Дети и взрослые со СМА полностью осознают происходящее, их когнитивные функции не страдают.

Этапы диагностического поиска при спинальной мышечной атрофии

Диагностика СМА — это последовательный процесс, который начинается с визита к врачу и заканчивается подтверждением диагноза с помощью высокоточных лабораторных методов. Этот путь позволяет исключить другие заболевания со схожими симптомами и получить исчерпывающую информацию о генетической причине болезни.

Весь процесс можно условно разделить на три основных этапа, каждый из которых имеет свою важную цель.

1. Клиническая оценка. На этом этапе врач (педиатр, невролог) проводит тщательный осмотр, собирает анамнез жизни и заболевания, уделяя особое внимание тому, как развивались двигательные навыки. Оценивается мышечный тонус, сила, сухожильные рефлексы. Наличие характерных симптомов позволяет врачу заподозрить нервно-мышечное заболевание и, в частности, спинальную мышечную атрофию.
2. Молекулярно-генетическое тестирование. Это основной и решающий этап диагностики. После клинического подозрения на СМА пациенту назначается анализ крови для поиска мутаций в гене SMN1. Подтверждение диагноза происходит именно на этом этапе.
3. Дополнительные инструментальные исследования. Эти методы применялись до широкого внедрения генетических тестов и сейчас используются реже, в основном в сложных или нетипичных случаях для дифференциальной диагностики. К ним относятся электронейромиография, анализ уровня ферментов в крови и, в редких случаях, биопсия мышц.

Генетическое тестирование — золотой стандарт диагностики СМА

Окончательный диагноз спинальной мышечной атрофии устанавливается с помощью молекулярно-генетического анализа. Этот метод является «золотым стандартом», так как он с высокой точностью (более 95%) определяет причину заболевания — мутацию в гене SMN1 (Survival Motor Neuron 1, ген выживаемости мотонейронов).

Для анализа обычно требуется образец венозной крови. Сама процедура забора крови стандартна и безопасна. Для многих родителей ожидание результатов становится тревожным периодом, но важно понимать, что этот анализ дает однозначный ответ. В лаборатории из образца выделяют ДНК и ищут наиболее частую причину СМА — делецию, то есть потерю участка (экзона 7) гена SMN1. Обнаружение делеции в обеих копиях гена (одна от матери, другая от отца) подтверждает диагноз.

Одновременно с этим анализом часто определяют количество копий гена SMN2. Этот ген очень похож на SMN1 и также производит белок, необходимый мотонейронам, но в гораздо меньшем количестве и менее функциональный. Количество копий гена SMN2 влияет на тяжесть течения СМА: чем их больше, тем легче, как правило, протекает заболевание. Эта информация критически важна не только для прогноза, но и для планирования современной патогенетической терапии.

Дополнительные методы обследования: что они показывают

Хотя генетический тест является основным, в некоторых ситуациях могут потребоваться дополнительные исследования. Они помогают оценить состояние нервно-мышечной системы и исключить другие заболевания. Важно отметить, что эти методы не подтверждают диагноз СМА, а лишь предоставляют косвенные данные.

В таблице ниже кратко описаны основные дополнительные методы и их цели.

Дифференциальная диагностика: с какими заболеваниями можно спутать спинальную мышечную атрофию

На ранних стадиях симптомы мышечной слабости неспецифичны, поэтому врач должен исключить целый ряд других состояний, прежде чем поставить окончательный диагноз. Этот процесс называется дифференциальной диагностикой. Правильное его проведение крайне важно, так как от диагноза зависит тактика лечения и прогноз.

Спинальную мышечную атрофию необходимо отличать от следующих заболеваний:

• Мышечные дистрофии (например, Дюшенна, Беккера). Это также наследственные заболевания, но при них первично поражаются сами мышечные волокна, а не мотонейроны. Уровень КФК при них, как правило, очень высокий.
• Врожденные миопатии. Группа генетических заболеваний, характеризующихся структурными дефектами мышечных волокон. Обычно мышечная слабость стабильна или прогрессирует очень медленно.
• Детский церебральный паралич (ДЦП). Это состояние вызвано поражением головного мозга, а не спинного. При ДЦП часто наблюдается спастичность (повышенный тонус мышц), а не гипотония, как при СМА.
• Боковой амиотрофический склероз (БАС). Эта болезнь поражает мотонейроны, как и СМА, но обычно дебютирует в зрелом возрасте и характеризуется сочетанием признаков поражения как центрального, так и периферического мотонейрона.
• Наследственные полинейропатии. При этих заболеваниях поражаются периферические нервы, что также приводит к мышечной слабости, но часто сопровождается нарушениями чувствительности.

Пренатальная и неонатальная диагностика спинальной мышечной атрофии

Современная медицина позволяет выявлять спинальную мышечную атрофию еще до появления первых симптомов. Это открывает возможности для максимально раннего начала лечения, что кардинально меняет прогноз заболевания. Существует два направления ранней диагностики: пренатальная и неонатальная.

Пренатальная диагностика предлагается семьям, в которых уже есть ребенок со СМА или родители являются носителями мутации в гене SMN1. Исследование проводится во время беременности путем анализа ДНК плода, полученной при биопсии ворсин хориона или амниоцентезе. Это позволяет родителям принять информированное решение о будущем.

Неонатальный скрининг — это массовое обследование новорожденных на ряд наследственных заболеваний, включая СМА. В России с 2023 года скрининг на спинальную мышечную атрофию стал обязательным на всей территории страны. Анализ проводится в первые дни жизни ребенка по капле сухой крови, взятой из пятки. Выявление болезни на этом этапе, до появления симптомов, позволяет немедленно начать терапию и предотвратить необратимую гибель мотонейронов, давая ребенку шанс на полноценное развитие.

Что делать после постановки диагноза СМА

Получение диагноза «спинальная мышечная атрофия» — это тяжелое известие для любой семьи. Однако важно помнить, что сегодня этот диагноз — не приговор. Он является отправной точкой для начала активных действий. Первым шагом после подтверждения диагноза должна стать консультация в специализированном центре, занимающемся нервно-мышечными заболеваниями. Пациенту потребуется наблюдение мультидисциплинарной команды специалистов, включающей невролога, пульмонолога, ортопеда, диетолога, физического терапевта. Именно эти специалисты помогут разработать индивидуальный план ведения, который будет включать как современную патогенетическую терапию, направленную на причину заболевания, так и комплексную поддерживающую помощь для улучшения качества жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Спинальная мышечная атрофия». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022 г.
2. Бадалян Л.О. Детская неврология: Учебник для студентов мед. вузов. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 608 с.
3. Finkel R.S., Mercuri E., Darras B.T., et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care. Neuromuscular Disorders. 2018;28(2):103-115.
4. Захарова Е.Ю., Михайлова С.В., Букина А.М. и др. Неонатальный скрининг на спинальную мышечную атрофию 5q в России: результаты пилотного проекта. Нервно-мышечные болезни. 2021;11(4):10-19.