Причины быстропрогрессирующего гломерулонефрита и факторы риска развития

Причины быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН) разнообразны и в большинстве случаев связаны с нарушениями в работе иммунной системы. Это состояние характеризуется стремительным угасанием функции почек, которое может привести к почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев. Понимание первопричины заболевания критически важно, поскольку оно определяет дальнейшую тактику ведения пациента и прогноз. Развитие БПГН — это не самостоятельная болезнь, а скорее тяжелый синдром, который является проявлением другого, основного заболевания.

Что такое быстропрогрессирующий гломерулонефрит и почему важно знать его истоки

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит — это клинико-морфологический синдром, при котором происходит острое или подострое иммунное воспаление почечных клубочков (гломерул), являющихся основными фильтрующими элементами почек. Главной особенностью этого состояния является образование в клубочках так называемых «полулуний» — скоплений клеток, которые сдавливают и разрушают нормальную структуру почечного фильтра. Это приводит к быстрому и часто необратимому снижению способности почек очищать кровь от токсинов. Определение точной причины позволяет воздействовать на первоисточник проблемы, а не только на ее следствие — поражение почек.

Основные механизмы развития: три типа иммунного поражения

В основе развития БПГН лежит агрессивное поведение собственной иммунной системы. В зависимости от механизма повреждения почечных клубочков, выделяют три основных типа заболевания. Эта классификация основана на данных иммунофлюоресцентного анализа биоптата почки — исследования, которое позволяет увидеть, какие именно иммунные белки атакуют почечную ткань.

• Тип 1: Гломерулонефрит, вызванный антителами к базальной мембране клубочков (анти-БМК). Это самый редкий, но один из самых агрессивных типов. Иммунная система начинает вырабатывать антитела против одного из компонентов собственных почечных фильтров — коллагена IV типа. Эти антитела атакуют базальную мембрану клубочков, вызывая тяжелое воспаление. Если такие же антитела поражают и легочные капилляры, развивается синдром Гудпасчера, проявляющийся одновременно почечной недостаточностью и легочным кровотечением.
• Тип 2: Иммунокомплексный быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Этот тип возникает, когда в крови циркулируют иммунные комплексы (соединения «антиген-антитело»), которые оседают в почечных клубочках и вызывают воспаление. Это наиболее частый механизм развития БПГН. Причиной образования таких комплексов могут быть различные состояния, включая инфекции и системные аутоиммунные заболевания.
• Тип 3: Малоиммунный (АНЦА-ассоциированный) БПГН. При этом типе в ткани почки практически не обнаруживаются отложения иммунных комплексов или антител к базальной мембране. Повреждение почек происходит из-за системного воспаления мелких сосудов (васкулита), которое связано с наличием в крови специфических антител — антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). Этот тип часто является почечным проявлением таких заболеваний, как гранулематоз с полиангиитом или микроскопический полиангиит.

Инфекционные заболевания как пусковой механизм

Острые или хронические инфекции могут стать триггером, запускающим аномальную иммунную реакцию, которая приводит к иммунокомплексному быстропрогрессирующему гломерулонефриту. Организм, борясь с инфекцией, вырабатывает антитела. Эти антитела связываются с антигенами возбудителя, образуя те самые иммунные комплексы, которые могут «застревать» в почках.

Наиболее значимые инфекционные агенты:

• Стрептококки группы А: классическая причина постинфекционного гломерулонефрита, который в редких случаях может принять быстропрогрессирующее течение, особенно у взрослых.
• Вирусы гепатита B и C: хроническая вирусная инфекция поддерживает постоянное образование иммунных комплексов, создавая риск для почек.
• ВИЧ-инфекция: может вызывать различные формы поражения почек, включая быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
• Инфекционный эндокардит: воспаление внутренней оболочки сердца, вызванное бактериями, является частой причиной развития БПГН из-за постоянного присутствия бактериальных антигенов в крови.
• Абсцессы внутренних органов: длительно существующие гнойные очаги также могут поддерживать хроническое воспаление и выработку иммунных комплексов.

Системные аутоиммунные заболевания и их роль

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит часто является не изолированной проблемой, а одним из самых грозных проявлений системных заболеваний соединительной ткани. В этом случае иммунная система атакует не только почки, но и различные органы и ткани во всем организме. Поражение почек значительно утяжеляет течение основного заболевания и ухудшает прогноз.

Ключевые системные заболевания, связанные с БПГН:

• Системная красная волчанка (СКВ): одно из самых известных аутоиммунных заболеваний, при котором поражение почек (люпус-нефрит) встречается очень часто и может протекать в форме быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
• АНЦА-ассоциированные васкулиты: группа заболеваний (гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит), при которых основной мишенью являются стенки мелких кровеносных сосудов, в том числе и в почках.
• Криоглобулинемический васкулит: часто ассоциирован с вирусом гепатита C, характеризуется отложением в сосудах аномальных белков (криоглобулинов), которые вызывают воспаление.

Факторы, повышающие риск развития БПГН

Хотя точную причину сбоя иммунной системы не всегда удается установить, существуют определенные факторы, которые могут увеличить вероятность развития быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Важно понимать, что наличие фактора риска не означает обязательное развитие болезни, а лишь указывает на повышенную уязвимость.

Ниже представлена таблица с основными факторами риска и механизмами их влияния.

Что не является причиной БПГН: развенчиваем мифы

Вокруг серьезных заболеваний всегда возникает множество мифов и домыслов, которые могут вызывать лишнюю тревогу. Важно четко понимать, что не имеет отношения к развитию быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

• Переохлаждение. «Застудить почки» — популярное выражение, но оно не имеет отношения к иммунным механизмам развития БПГН. Переохлаждение может спровоцировать бактериальную инфекцию мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит), но не аутоиммунное поражение клубочков.
• Особенности питания. Диета, богатая белком, солью или острыми продуктами, не может стать первопричиной этого заболевания. Коррекция питания важна уже при наличии болезни для снижения нагрузки на почки, но не для ее предотвращения.
• Умеренное употребление алкоголя. Злоупотребление алкоголем наносит вред всему организму, включая почки, но не является прямым триггером для запуска аутоиммунной агрессии, характерной для БПГН.
• Заболевание не является заразным. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит — это результат внутреннего сбоя иммунной системы, а не внешняя инфекция. Заразиться им от другого человека невозможно, даже если пусковым фактором послужила инфекция (например, стрептококковая). В этом случае передается сам микроб, но развитие гломерулонефрита зависит от индивидуальной реакции иммунитета.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Быстропрогрессирующий (экстракапиллярный) гломерулонефрит». Разработчик: Ассоциация нефрологов России. — 2021.
2. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.
3. Brenner and Rector's The Kidney / ed. by Karl Skorecki, Glenn M. Chertow, Philip A. Marsden, Maarten W. Taal, Alan S. L. Yu. — 11th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2020.
4. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases // Kidney International. — 2021. — Vol. 100, Issue 4, Supplement. — P. S1–S276.
5. Harrison's Principles of Internal Medicine / ed. by J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Joseph Loscalzo. — 21st ed. — New York: McGraw Hill, 2022.