Плазмаферез для спасения почек при миеломной нефропатии: как это работает

При миеломной нефропатии, серьезном осложнении множественной миеломы, почки оказываются под ударом из-за избыточного количества патологических белков в крови. В этой критической ситуации плазмаферез выступает как метод экстренной помощи, направленный на быстрое очищение крови и предотвращение необратимого повреждения почечной ткани. Этот метод позволяет выиграть драгоценное время, необходимое для того, чтобы основное лечение — химиотерапия — начало действовать и остановило выработку вредоносных белков.

Почему при множественной миеломе страдают почки

Чтобы понять роль плазмафереза, важно разобраться в причине повреждения почек. Множественная миелома — это злокачественное заболевание, при котором плазматические клетки костного мозга начинают бесконтрольно размножаться. Эти аномальные клетки производят в огромном количестве однотипный белок — парапротеин. Его составными частями являются так называемые свободные легкие цепи (СЛЦ) белка, также известные как белок Бенс-Джонса.

В норме почки фильтруют кровь, пропуская через себя небольшие молекулы и задерживая крупные, такие как белки. Однако при множественной миеломе концентрация свободных легких цепей в крови становится настолько высокой, что почечные фильтры не справляются с нагрузкой. СЛЦ проникают в почечные канальцы — микроскопические трубочки, где происходит образование мочи. Там они могут связываться с другими белками, образуя прочные, нерастворимые слепки (цилиндры), которые буквально закупоривают канальцы изнутри. Этот процесс нарушает отток мочи, вызывает воспаление и прямое токсическое повреждение клеток канальцев, приводя к развитию острого почечного повреждения (ОПП). Состояние, при котором почки поражаются из-за закупорки канальцев белковыми цилиндрами, и называется миеломной нефропатией, или «миеломной почкой».

Что такое плазмаферез и каков его механизм действия

Терапевтический плазмаферез (или терапевтический обмен плазмы) — это экстракорпоральная процедура, что означает «проводимая вне тела». Ее суть заключается в механическом удалении из крови плазмы вместе с содержащимися в ней вредными веществами. Процесс можно сравнить с тонкой фильтрацией крови.

Во время сеанса кровь пациента забирается из вены и поступает в специальный аппарат — плазмофильтр. Внутри аппарата кровь разделяется на две фракции:

• Клеточные компоненты (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты)
• Жидкую часть — плазму, в которой и растворены патологические свободные легкие цепи

Клеточные компоненты крови сразу же возвращаются пациенту, а удаленная плазма с токсичными белками утилизируется. Чтобы восполнить объем циркулирующей крови, взамен удаленной плазмы вводятся замещающие растворы — обычно это донорская плазма или раствор альбумина. Таким образом, происходит «очищение» крови от основного повреждающего фактора — СЛЦ.

Ключевая цель плазмафереза при миеломной нефропатии

Основная задача терапевтического обмена плазмы — максимально быстро снизить концентрацию свободных легких цепей в кровотоке. Химиотерапия, которая является основой лечения множественной миеломы, направлена на уничтожение опухолевых клеток и прекращение выработки парапротеина. Однако ее эффект развивается постепенно, в течение нескольких дней или даже недель. За это время высокие уровни СЛЦ могут нанести почкам необратимый вред.

Плазмаферез действует как «мост», позволяющий немедленно разорвать этот порочный круг. Он механически удаляет уже циркулирующие в крови белки, давая почкам шанс на восстановление. Снижение белковой нагрузки на почечные канальцы помогает предотвратить образование новых цилиндров, а уже существующие могут постепенно раствориться. Это создает благоприятные условия для восстановления функции почек, пока основное лечение набирает силу.

Показания к проведению терапевтического плазмафереза

Процедура назначается не всем пациентам с множественной миеломой, а только в определенных клинических ситуациях. Решение о необходимости проведения терапевтического обмена плазмы принимает команда врачей (гематолог и нефролог) на основании комплексной оценки состояния пациента. Вот основные критерии для его назначения:

• Диагностированное острое почечное повреждение (ОПП) на фоне множественной миеломы
• Высокая концентрация свободных легких цепей в сыворотке крови
• Подтвержденная по результатам биопсии почки или по клиническим данным миеломная нефропатия (так называемая cast-нефропатия, или цилиндровая нефропатия)
• Отсутствие других очевидных причин ОПП (например, обезвоживания или приема токсичных для почек препаратов)

Ключевым фактором является время. Чем раньше начат плазмаферез после развития почечного повреждения, тем выше шансы на восстановление функции почек.

Как проходит процедура: этапы и ощущения пациента

Сеанс плазмафереза проводится в условиях стационара, обычно в отделении реанимации или гемодиализа. Для его выполнения необходим надежный сосудистый доступ, поэтому перед началом курса пациенту устанавливают специальный центральный венозный катетер — гибкую трубку, которую вводят в одну из крупных вен (чаще всего яремную или бедренную). Установка катетера проводится под местной анестезией.

Сам сеанс длится в среднем от 2 до 4 часов. Пациент находится в удобном кресле или на кровати. Во время процедуры не возникает болевых ощущений, однако возможно чувство усталости или легкое головокружение. Медицинский персонал постоянно контролирует состояние пациента, отслеживая артериальное давление, пульс и общее самочувствие. Курс лечения обычно состоит из 5–7 сеансов, которые проводятся ежедневно или через день.

Плазмаферез и гемодиализ: в чем принципиальная разница

Пациенты часто путают плазмаферез с гемодиализом, так как обе процедуры являются методами экстракорпорального очищения крови. Однако их цели и механизмы принципиально различны, что важно понимать. Для наглядности приведем сравнение в таблице.

Таким образом, плазмаферез — это метод лечения, направленный на устранение причины болезни, в то время как гемодиализ — это метод замещения утраченной функции органа.

Возможные риски и побочные эффекты

Как и любая медицинская процедура, терапевтический обмен плазмы сопряжен с определенными рисками, хотя при правильном проведении они возникают нечасто. Важно знать о них, чтобы понимать, на что обращать внимание. К возможным осложнениям относятся:

• Гипотония: Снижение артериального давления из-за забора объема крови. Состояние контролируется и корректируется медицинским персоналом.
• Аллергические реакции: Могут возникать на компоненты донорской плазмы или цитрат (вещество, препятствующее свертыванию крови в аппарате).
• Нарушения свертываемости крови: Вместе с патологическими белками удаляются и факторы свертывания, что может временно повысить риск кровотечений.
• Инфекционные осложнения: Связаны с наличием центрального венозного катетера, который требует тщательного ухода.
• Нарушения электролитного баланса: Например, снижение уровня кальция, что может проявляться в виде мышечных спазмов или покалывания.

Все эти состояния хорошо известны врачам, и существуют четкие протоколы для их профилактики и лечения. Постоянный мониторинг во время процедуры позволяет своевременно выявить и устранить любые отклонения.

Эффективность и прогноз: чего ожидать от лечения

Эффективность плазмафереза в восстановлении функции почек при миеломной нефропатии зависит от множества факторов. Наиболее важные из них — это степень исходного повреждения почек, уровень свободных легких цепей и, что критически важно, скорость начала лечения. Исследования показывают, что при своевременном начале терапии в сочетании с эффективной химиотерапией удается избежать необходимости в постоянном гемодиализе у значительной части пациентов.

Важно понимать: плазмаферез не лечит саму множественную миелому. Это мощный вспомогательный инструмент, который убирает повреждающий агент и дает почкам шанс на восстановление. Успех лечения всегда зависит от комплексного подхода, где терапевтический обмен плазмы и химиотерапия работают в тандеме для достижения общей цели — контроля над заболеванием и сохранения качества жизни пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Множественная миелома» / Национальное гематологическое общество, Ассоциация онкологов России. — 2020.
2. Нефрология. Национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 816 с.
3. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
4. Knudsen L. M., Hjorth M., Hippe E. et al. Renal failure in multiple myeloma: reversibility and impact on the prognosis. Nordic Myeloma Study Group // Eur J Haematol. — 2000. — Vol. 65, № 3. — P. 175–181.
5. Brenner & Rector's The Kidney / ed. by Karl Skorecki, Glenn M. Chertow, Philip A. Marsden, Maarten W. Taal, Alan S. L. Yu. — 11th edition. — Elsevier, 2020. — 2760 p.
6. Clark W. F., Stewart A. K., Rock G. A. et al. Plasma exchange when myeloma presents as acute renal failure: a randomized, controlled trial // Ann Intern Med. — 2005. — Vol. 143, № 11. — P. 777–784.