Лечение миеломной нефропатии: от химиотерапии до таргетных препаратов

Автор:

Нефролог, Терапевт

07.12.2025

4 мин.

Лечение миеломной нефропатии — это комплексная задача, главной целью которой является не только спасение функции почек, но и борьба с первопричиной заболевания, множественной миеломой. Миеломная нефропатия (МН), или «миеломная почка», развивается, когда патологические белки, производимые опухолевыми плазматическими клетками, повреждают почечные канальцы. Без своевременного и агрессивного лечения этот процесс может быстро привести к острой почечной недостаточности и необходимости в диализе. Современный подход к терапии направлен на максимально быстрое снижение концентрации этих вредоносных белков в крови и одновременную защиту почечной ткани.

Ключевые цели и принципы терапии миеломной почки

Основная стратегия лечения миеломной нефропатии строится на двух фундаментальных принципах: устранение причины повреждения почек и поддержка их функции. Успех терапии напрямую зависит от того, насколько быстро удается достичь гематологического ответа, то есть подавить активность опухолевых клеток и прекратить выработку патологических белков.

Главные цели терапии можно сформулировать так:

Быстрое снижение уровня патологических белков. Основными «агентами повреждения» при МН являются свободные легкие цепи (СЛЦ) иммуноглобулинов, также известные как белок Бенс-Джонса. Они фильтруются в почках и, накапливаясь в канальцах, образуют цилиндры, которые блокируют их и вызывают воспаление и атрофию. Чем быстрее снизится их концентрация в крови, тем выше шанс на восстановление функции почек.
Защита почечной ткани (нефропротекция). Параллельно с основной терапией необходимо создать для почек максимально благоприятные условия. Это включает в себя поддержание адекватного водного баланса, коррекцию электролитных нарушений и отказ от препаратов, которые могут дополнительно повредить почки.

Важно понимать, что лечение миеломной нефропатии — это всегда совместная работа гематолога и нефролога. Гематолог подбирает оптимальную схему противоопухолевой терапии, а нефролог контролирует состояние почек и проводит поддерживающее лечение.

Противомиеломная терапия: основа лечения нефропатии

Поскольку повреждение почек является прямым следствием множественной миеломы (ММ), основу лечения составляет именно противоопухолевая терапия. Современные протоколы лечения ММ используют комбинации препаратов с разным механизмом действия, что позволяет добиться быстрого и глубокого ответа. Выбор конкретной схемы зависит от множества факторов: возраста пациента, общего состояния здоровья, наличия сопутствующих заболеваний и генетических особенностей опухоли.

Современные подходы основаны на использовании препаратов нового поколения, которые целенаправленно воздействуют на миеломные клетки. Это так называемая таргетная терапия и иммунотерапия. Они приходят на смену или дополняют классическую химиотерапию, обладая большей эффективностью и часто лучшей переносимостью именно при поражении почек, так как многие из них не выводятся почками и не требуют коррекции дозы.

Современные схемы лечения: от химиотерапии до таргетных препаратов

Современная стратегия лечения множественной миеломы и связанной с ней миеломной нефропатии предполагает использование комбинированных схем. Они позволяют воздействовать на опухолевые клетки с разных сторон, добиваясь быстрого и стойкого эффекта. Ниже представлены основные группы препаратов, которые являются основой терапии.

Для наглядного представления основных групп препаратов, используемых в лечении множественной миеломы и, как следствие, МН, рассмотрим следующую таблицу.

Группа препаратов	Примеры	Механизм действия и роль в лечении
Ингибиторы протеасом	Бортезомиб, Карфилзомиб, Иксазомиб	Это «золотой стандарт» в лечении МН. Они блокируют внутриклеточные структуры (протеасомы), отвечающие за утилизацию белков. Накопление «белкового мусора» в миеломной клетке приводит к ее быстрой гибели. Бортезомиб-содержащие схемы демонстрируют высокую скорость ответа, что критически важно для спасения почек.
Иммуномодулирующие препараты (ИМиДы)	Леналидомид, Помалидомид	Эти препараты обладают комплексным действием: они не только подавляют рост миеломных клеток, но и стимулируют собственную иммунную систему пациента на борьбу с опухолью. Дозы леналидомида требуют коррекции в зависимости от функции почек.
Моноклональные антитела	Даратумумаб, Элотузумаб	Это препараты таргетной иммунотерапии. Они распознают специфические белки на поверхности миеломных клеток и прицельно уничтожают их. Даратумумаб в комбинации с ингибиторами протеасом показывает очень высокую эффективность и скорость достижения ответа.
Алкилирующие агенты (классическая химиотерапия)	Циклофосфамид, Мелфалан	Традиционные химиопрепараты, которые повреждают ДНК опухолевых клеток, препятствуя их делению, часто используются в комбинации с новыми препаратами, особенно у пожилых пациентов или при подготовке к трансплантации костного мозга.
Кортикостероиды	Дексаметазон	Обладают прямым противоопухолевым действием на миеломные клетки и являются обязательным компонентом практически всех современных схем лечения. Также они помогают уменьшить воспаление в почках.

Поддерживающая и нефропротективная терапия

Успех лечения миеломной нефропатии зависит не только от противоопухолевых препаратов. Параллельно с основной терапией проводится комплекс мер, направленных на защиту и поддержание функции почек. Эти мероприятия помогают организму пережить острую фазу и создают условия для восстановления.

Ключевые направления поддерживающей терапии включают:

Адекватная гидратация. Повышенное потребление жидкости (до 3 литров в сутки, если нет противопоказаний) и внутривенные инфузии помогают «промывать» почечные канальцы, предотвращая образование белковых цилиндров и выводя токсичные вещества.
Коррекция гиперкальциемии. При множественной миеломе часто повышается уровень кальция в крови из-за разрушения костной ткани. Высокий кальций токсичен для почек. Для его снижения используют специальные препараты (бисфосфонаты, деносумаб) и обильное питье.
Исключение нефротоксичных препаратов. На время лечения необходимо отказаться от приема лекарств, которые могут дополнительно навредить почкам. К ним относятся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, например, ибупрофен, диклофенак), некоторые антибиотики и рентгеноконтрастные вещества.
Плазмаферез. В некоторых случаях тяжелого острого повреждения почек может применяться плазмаферез (процедура «очистки» плазмы крови). Его цель — быстро удалить из кровотока избыток свободных легких цепей. Эффективность этого метода является предметом дискуссий, но в критических ситуациях он может использоваться как «мост» до начала действия основной терапии.

Что определяет прогноз и возможно ли восстановление функции почек

Один из главных вопросов, который волнует пациентов и их близких, — обратимо ли повреждение почек. Прогноз при миеломной нефропатии зависит от нескольких ключевых факторов, и современная медицина дает все больше поводов для оптимизма. Восстановление функции почек возможно, но его степень определяется скоростью начала лечения и исходной тяжестью повреждения.

Ключевые факторы, влияющие на прогноз:

Скорость снижения концентрации СЛЦ. Это самый важный прогностический фактор. Чем быстрее на фоне лечения снижается уровень патологических белков в крови, тем выше вероятность того, что почки восстановятся и удастся избежать хронического диализа.
Степень исходного повреждения почек. Если лечение начато на ранней стадии, когда структура почек еще не претерпела необратимых изменений (фиброза), шансы на полное или частичное восстановление функции очень высоки.
Общее состояние пациента. Возраст, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь) также играют роль в способности организма к восстановлению.

Даже если развивается тяжелая почечная недостаточность, требующая заместительной почечной терапии (диализа), это не является окончательным приговором. У многих пациентов на фоне успешного противомиеломного лечения функция почек постепенно улучшается до такой степени, что необходимость в диализе отпадает. Главное — не терять время и как можно раньше начать адекватную терапию под контролем опытных специалистов.

Список литературы

Клинические рекомендации «Множественная миелома». Разработчики: Национальное гематологическое общество, Ассоциация онкологов России, Российское общество онкогематологов. Утверждены Министерством здравоохранения РФ.
Национальные клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Разработчик: Ассоциация нефрологов России. — 2021.
Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005.
Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Knoll, G. A., & Hladunewich, M. A. (Eds.). (2017). Onco-Nephrology: Cancer, Chemotherapy and the Kidney. Springer.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline on Onco-Nephrology. Kidney International Supplements, 2020, 10(2), e1-e125.
Rajkumar, S. V. (2020). Multiple myeloma: 2020 update on diagnosis, risk-stratification and management. American Journal of Hematology, 95(5), 548-567.