Подбор лекарств при ишемической нефропатии для контроля давления и защиты почек

Грамотный подбор лекарств при ишемической нефропатии является ключевым фактором для замедления прогрессирования заболевания и сохранения функции почек. Эта патология, вызванная нарушением кровоснабжения почечной ткани, чаще всего из-за атеросклероза почечных артерий, запускает каскад реакций в организме, приводящий к стойкому повышению артериального давления. Поэтому основная стратегия лечения преследует две взаимосвязанные цели: достижение целевых показателей артериального давления и обеспечение нефропротекции, то есть прямой защиты почечной ткани от дальнейшего повреждения.

Почему при ишемической болезни почек так важно контролировать давление

Контроль артериального давления при ишемической нефропатии — это не просто борьба с симптомом, а воздействие на сам механизм развития болезни. Когда почки получают недостаточно крови (ишемия), они активируют мощную систему регуляции давления — ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Этот механизм, предназначенный для выживания в условиях кровопотери, в данном случае работает против организма. Он вызывает сужение сосудов и задержку натрия и воды, что приводит к резкому и стойкому повышению артериального давления (АД).

Возникает порочный круг: высокое давление еще больше повреждает и без того страдающие сосуды почек, усугубляя ишемию и фиброз (замещение нормальной ткани на рубцовую). Это, в свою очередь, еще сильнее стимулирует РААС. Прервать этот цикл можно только с помощью медикаментозной терапии, направленной как на снижение системного АД, так и на блокировку избыточной активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Без адекватного лечения ишемическая болезнь почек неуклонно ведет к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) — основного показателя работы почек — и развитию терминальной почечной недостаточности.

Основные группы препаратов для лечения ишемической нефропатии

Терапия всегда подбирается индивидуально, с учетом стадии заболевания, уровня артериального давления, скорости клубочковой фильтрации и наличия сопутствующих патологий. Обычно используется комбинация препаратов из нескольких групп, чтобы воздействовать на разные звенья патологического процесса.

Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РААС): иАПФ и БРА

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) — это краеугольный камень в лечении ишемической нефропатии. Они не просто снижают системное АД, но и оказывают прямое защитное действие на почки. Их механизм действия заключается в блокировке РААС, что приводит к расширению сосудов, в том числе и внутрипочечных. Это снижает давление внутри почечных клубочков, уменьшает потерю белка с мочой (протеинурию) и замедляет процессы склерозирования почечной ткани.

Важно понимать, что назначение этих препаратов требует особой осторожности, особенно при двустороннем стенозе (сужении) почечных артерий. Лечение начинают с минимальных доз под строгим контролем уровня креатинина и калия в крови. Небольшое и обратимое повышение креатинина в начале терапии считается допустимым, но значительное ухудшение функции почек требует немедленной отмены препарата.

Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

Эта группа препаратов эффективно снижает артериальное давление за счет расслабления гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Они являются препаратами выбора для комбинированной терапии вместе с блокаторами РААС. Антагонисты кальция не только помогают достичь целевого АД, но и обладают собственным нефропротективным потенциалом, улучшая почечный кровоток. Чаще всего используются препараты длительного действия, которые обеспечивают равномерный контроль давления в течение суток.

Диуретики (мочегонные средства)

Диуретики помогают выводить из организма излишки натрия и воды, тем самым уменьшая объем циркулирующей крови и снижая артериальное давление. Их часто назначают в комбинации с иАПФ или БРА, так как они взаимно усиливают гипотензивный эффект друг друга. Выбор конкретного диуретика зависит от скорости клубочковой фильтрации. При сохранной функции почек (СКФ > 30 мл/мин/1,73 м²) обычно применяют тиазидные и тиазидоподобные диуретики. При значительном снижении СКФ более эффективными становятся петлевые диуретики.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы не являются препаратами первой линии для лечения артериальной гипертензии при ишемической болезни почек, но их назначают при наличии сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность или перенесенный инфаркт миокарда. Они снижают частоту сердечных сокращений и уменьшают сердечный выброс, что также способствует контролю АД.

Защита сосудов и почек: статины и антиагреганты

Поскольку первопричиной ишемической нефропатии является атеросклероз, неотъемлемой частью лечения является контроль уровня холестерина. Для этого назначаются статины — препараты, снижающие уровень липопротеинов низкой плотности («плохого» холестерина). Статины замедляют рост атеросклеротических бляшек в почечных артериях и других сосудах, стабилизируют их и снижают риск сердечно-сосудистых осложнений, которые являются основной причиной смертности у таких пациентов.

Для профилактики тромбообразования на поверхности атеросклеротических бляшек могут быть назначены антиагреганты, например, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты. Эти препараты «разжижают» кровь, препятствуя слипанию тромбоцитов и снижая риск острой закупорки сосуда.

Как происходит подбор и коррекция терапии: пошаговый подход

Подбор эффективной и безопасной схемы лечения — это постепенный процесс, требующий тесного сотрудничества пациента и врача. Он не происходит за один визит и требует терпения и дисциплины.

• Шаг 1. Оценка исходного состояния. Врач оценивает уровень артериального давления, функцию почек (креатинин, СКФ), уровень калия, холестерина и наличие белка в моче.
• Шаг 2. Начало терапии. Лечение обычно начинают с одного или двух препаратов в низких дозах. Чаще всего это комбинация блокатора РААС и антагониста кальция или диуретика.
• Шаг 3. Постепенное увеличение дозы (титрование). Дозы препаратов медленно увеличивают каждые 2–4 недели до достижения целевого уровня АД или до максимально переносимых доз.
• Шаг 4. Комбинированная терапия. Если целевое давление не достигнуто на двух препаратах, добавляется третий из другой группы. Большинству пациентов с ишемической нефропатией требуется три и более препарата для адекватного контроля давления.
• Шаг 5. Регулярный мониторинг. На протяжении всего лечения необходим регулярный контроль показателей: самоконтроль АД на дому, а также периодическая сдача анализов крови и мочи для оценки функции почек и безопасности терапии.

Целевые показатели артериального давления и лабораторного контроля

Для эффективного лечения важно не просто принимать препараты, а достигать конкретных целей. Ниже представлена таблица с основными ориентирами, которые используются для оценки адекватности терапии при ишемической нефропатии.

Помните, что подбор терапии при ишемической болезни почек — это сложная задача, которую может решить только квалифицированный специалист, нефролог или кардиолог. Самолечение или отмена назначенных препаратов могут привести к быстрому и необратимому ухудшению функции почек.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Разработчик: Ассоциация нефрологов. — М., 2021.
2. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество // Российский кардиологический журнал. — 2020. — № 25(3). — С. 149–218.
3. Мухин Н. А., Моисеев В. С., Кобалава Ж. Д. и др. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек // Терапевтический архив. — 2004. — № 6. — С. 39–46.
4. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease // Kidney International. — 2021. — Vol. 99 (3S). — P. S1–S87.
5. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 816 с.