Дифференциальная диагностика ГУС и тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Дифференциальная диагностика гемолитико-уремического синдрома (ГУС) и тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) — одна из самых сложных и неотложных задач в нефрологии и гематологии. Оба состояния относятся к группе тромботических микроангиопатий, имеют схожие лабораторные признаки и могут привести к жизнеугрожающим последствиям. Однако их причины и, что самое важное, подходы к лечению кардинально различаются. Своевременное и точное разграничение этих заболеваний напрямую влияет на прогноз для пациента, поэтому понимание их ключевых отличий имеет первостепенное значение.

Что объединяет гемолитико-уремический синдром и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру

Прежде чем говорить о различиях, важно понять, почему эти два состояния так часто путают. И ГУС, и ТТП являются формами тромботических микроангиопатий (ТМА). Этот термин описывает патологический процесс, при котором в мелких сосудах (капиллярах и артериолах) по всему организму образуются множественные микротромбы. Эти тромбы нарушают кровоток и вызывают повреждение органов.

В основе клинической картины обоих заболеваний лежит классическая триада признаков:

• Микроангиопатическая гемолитическая анемия. Эритроциты, проходя через суженные тромбами сосуды, механически разрушаются. В мазке периферической крови обнаруживаются их обломки — шистоциты.
• Тромбоцитопения. Происходит повышенное потребление тромбоцитов на образование микротромбов, что приводит к значительному снижению их уровня в крови.
• Органная недостаточность. Нарушение кровоснабжения из-за тромбов ведет к ишемии (кислородному голоданию) и повреждению различных органов, чаще всего почек и головного мозга.

Именно это сходство в базовых лабораторных и клинических проявлениях делает начальную диагностику крайне затруднительной без углубленного анализа.

Основные причины и механизмы развития: первый шаг к разграничению

Ключ к разгадке лежит в понимании первопричин, запускающих каскад патологических реакций. Несмотря на схожий финал (образование тромбов), стартовые механизмы у гемолитико-уремического синдрома и ТТП принципиально разные.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) в большинстве случаев (около 90%) связан с инфекцией. Типичный ГУС провоцируется бактериями, вырабатывающими шига-подобный токсин, чаще всего это кишечная палочка (Escherichia coli, штамм O157:H7 и другие). Токсин повреждает эндотелий — внутреннюю выстилку сосудов, что и запускает процесс тромбообразования, преимущественно в сосудах почек. Существует и более редкая форма — атипичный ГУС (аГУС), который обусловлен генетическими дефектами в системе комплемента (части иммунной системы), приводящими к ее неконтролируемой активации и атаке на собственные сосуды.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), напротив, практически всегда связана с резким дефицитом специфического фермента — ADAMTS13. В норме этот фермент «нарезает» на мелкие фрагменты крупный белок, называемый фактором фон Виллебранда, который участвует в свертывании крови. При дефиците ADAMTS13 гигантские молекулы фактора фон Виллебранда не разрезаются, циркулируют в крови и вызывают спонтанную агрегацию тромбоцитов с образованием тромбов, особенно в сосудах головного мозга. Дефицит фермента может быть врожденным (генетическая мутация) или приобретенным (из-за выработки аутоантител, блокирующих фермент).

Клиническая картина: на какие симптомы обращает внимание врач

Тщательный сбор анамнеза и оценка клинических проявлений играют огромную роль в дифференциальной диагностике. Хотя симптомы могут перекрываться, существуют характерные «акценты», которые помогают направить диагностический поиск в верное русло. Для наглядности основные клинические различия представлены в таблице.

Лабораторная диагностика — решающий этап в постановке диагноза

Окончательно разграничить тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и гемолитико-уремический синдром позволяют специфические лабораторные тесты. В условиях экстренной ситуации, когда нет времени ждать результатов сложных анализов, врачи часто опираются на совокупность клинических данных, но именно лабораторные маркеры ставят финальную точку в диагнозе.

Ключевым анализом является определение активности фермента ADAMTS13. Этот тест — «золотой стандарт» диагностики ТТП. Глубокий дефицит активности (менее 10% от нормы) практически однозначно подтверждает диагноз тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Важно понимать, что результат этого анализа готовится несколько дней, а лечение необходимо начинать немедленно. Поэтому терапию часто начинают на основании высокого клинического подозрения, не дожидаясь подтверждения.

Другие важные исследования включают:

• Исследование кала на шига-токсин или культуру E. coli O157:H7. Положительный результат указывает на типичный ГУС.
• Генетический анализ и исследование системы комплемента. Проводится при подозрении на атипичный гемолитико-уремический синдром для выявления мутаций в генах, кодирующих белки комплемента.
• Общий и биохимический анализы крови. Хотя базовые изменения (анемия, тромбоцитопения, повышение ЛДГ, креатинина) схожи, степень их выраженности может помочь в диагностике. Например, очень высокий уровень креатинина более характерен для ГУС, тогда как крайне низкий уровень тромбоцитов чаще встречается при ТТП.

Почему точная и быстрая дифференциальная диагностика ГУС и ТТП — это вопрос жизни и смерти

Необходимость быстрого и правильного разграничения этих состояний продиктована кардинально разными подходами к лечению. Применение неверной терапевтической тактики не просто неэффективно — оно может быть фатальным.

Основным методом лечения тромботической тромбоцитопенической пурпуры является экстренный плазмообмен (терапевтический аферез плазмы). Эта процедура позволяет одновременно удалить из крови пациента аутоантитела, атакующие фермент ADAMTS13, и восполнить его дефицит за счет донорской плазмы. Без такого лечения смертность при ТТП достигает 90%.

Для типичного гемолитико-уремического синдрома, наоборот, плазмообмен не показан. Лечение носит в основном поддерживающий характер: коррекция водно-электролитных нарушений, контроль артериального давления, при необходимости — заместительная почечная терапия (диализ). Основа лечения атипичного ГУС — это таргетная терапия препаратами, блокирующими систему комплемента (например, экулизумаб), которая позволяет остановить неконтролируемую атаку иммунной системы на сосуды.

Таким образом, точный диагноз позволяет немедленно начать жизнеспасающую терапию, специфичную для каждого заболевания. Ошибка в диагнозе означает потерю драгоценного времени и применение потенциально вредного или бесполезного лечения, что резко ухудшает прогноз пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Атипичный гемолитико-уремический синдром». Разработчик: Ассоциация нефрологов, Национальное общество детских гематологов, онкологов. – 2021.
2. Клинические рекомендации «Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых». Разработчик: Национальное гематологическое общество. – 2021.
3. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста: Руководство для врачей. – СПб.: Сотис, 2008. – 600 с.
5. George J.N. How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura // Blood. – 2010. – Vol. 116, № 20. – P. 4060–4069.
6. Loirat C., Fakhouri F., Ariceta G., et al. An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children // Pediatr Nephrol. – 2016. – Vol. 31, № 1. – P. 15–39.
7. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases // Kidney International. – 2021. – Vol. 100, № 4S. – P. S1–S276.