Хроническая болезнь почек как исход болезни Фабри: стадии и прогнозы

Хроническая болезнь почек (ХБП) является одним из наиболее серьезных и частых осложнений болезни Фабри — генетического заболевания, связанного с нарушением обмена веществ. Поражение почек развивается из-за накопления специфического жироподобного вещества, глоботриаозилцерамида (Gb3), в клетках почечных структур. Со временем это приводит к постепенному снижению их функции, прогрессируя через определенные стадии. Понимание этих стадий и факторов, влияющих на прогноз, имеет ключевое значение для своевременного начала терапии и сохранения качества жизни.

Как болезнь Фабри разрушает почки: механизм развития ХБП

В основе болезни Фабри лежит генетический дефект, который приводит к недостатку или полному отсутствию фермента альфа-галактозидазы А. Этот фермент в норме отвечает за расщепление глоботриаозилцерамида. Когда фермент не работает, Gb3 накапливается внутри клеток различных органов, включая почки. В почках этот процесс затрагивает практически все типы клеток, но особенно уязвимыми оказываются подоциты (клетки, формирующие почечный фильтр) и клетки почечных канальцев.

Накопление Gb3 запускает целый каскад патологических реакций:

• Прямое повреждение клеток: Переполненные Gb3 клетки не могут нормально функционировать и со временем погибают.
• Воспаление: Организм реагирует на клеточное повреждение хроническим воспалительным процессом.
• Фиброз: На месте погибших функциональных клеток разрастается соединительная, рубцовая ткань (фиброз). Этот процесс необратим и является основной причиной утраты функции почек.

Сначала эти изменения могут никак не проявляться, но по мере прогрессирования фиброза почки все хуже справляются со своей главной задачей — фильтрацией крови и выведением продуктов обмена. Этот процесс постепенного и необратимого снижения почечной функции и называется хронической болезнью почек.

Стадии хронической болезни почек: от скрытых изменений до почечной недостаточности

Для оценки функции почек и определения стадии ХБП используется показатель скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Скорость клубочковой фильтрации — это главный индикатор работы почек, который показывает, какой объем крови почки способны очистить от шлаков за одну минуту. В зависимости от значения СКФ, а также наличия других признаков повреждения почек (например, белка в моче) выделяют пять стадий хронической болезни почек.

Ниже представлена классификация стадий ХБП, которая помогает врачам и пациентам понимать степень нарушения функции почек.

Важно понимать, что при болезни Фабри повреждение почек может начаться задолго до того, как СКФ начнет снижаться. Появление белка в моче (альбуминурии или протеинурии) является самым ранним признаком Фабри-нефропатии и может быть обнаружен уже на 1-й стадии ХБП.

Прогноз при поражении почек на фоне болезни Фабри: от чего он зависит

Прогноз для пациентов с хронической болезнью почек, вызванной болезнью Фабри, индивидуален и зависит от множества факторов. Современная медицина позволяет значительно замедлить прогрессирование почечной недостаточности и улучшить долгосрочные перспективы, однако ключевую роль играет своевременность диагностики и начала лечения.

Основные факторы, влияющие на прогноз:

• Время начала ферментозаместительной терапии (ФЗТ): Это основной метод лечения болезни Фабри. Чем раньше начата ФЗТ, тем больше шансов стабилизировать функцию почек и предотвратить развитие необратимого фиброза. Терапия наиболее эффективна на ранних стадиях ХБП (1–2 стадии). На поздних стадиях она может замедлить прогрессирование, но не способна восстановить уже утраченную ткань почки.
• Пол пациента: Из-за особенностей наследования (сцепленного с Х-хромосомой) у мужчин заболевание обычно протекает в более тяжелой форме и поражение почек развивается раньше и быстрее, чем у женщин.
• Степень протеинурии: Количество белка в моче — мощный предиктор скорости прогрессирования ХБП. Высокий уровень протеинурии связан с более быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации и неблагоприятным прогнозом.
• Стадия ХБП на момент постановки диагноза: Если болезнь Фабри диагностирована уже на 3–4-й стадии хронической болезни почек, возможности терапии для сохранения почечной функции ограничены.
• Контроль сопутствующих факторов: Эффективное лечение артериальной гипертензии, контроль уровня холестерина и отказ от курения также вносят значительный вклад в замедление прогрессирования ХБП.

Особенности ХБП при болезни Фабри у мужчин и женщин

Различия в течении болезни Фабри и, соответственно, в развитии хронической болезни почек у мужчин и женщин обусловлены генетикой. Поскольку ген, ответственный за выработку альфа-галактозидазы А, находится на Х-хромосоме, проявления заболевания различаются.

У мужчин, имеющих только одну Х-хромосому, дефектный ген приводит к почти полному отсутствию фермента. Это вызывает классическую, тяжелую форму заболевания с ранним началом. Поражение почек у них начинается в детском или подростковом возрасте, и без лечения терминальная стадия почечной недостаточности может наступить уже к 30–50 годам.

У женщин есть две Х-хромосомы. Благодаря случайной инактивации одной из них в разных клетках у них может сохраняться частичная активность фермента. Поэтому долгое время считалось, что женщины являются лишь бессимптомными носителями. Однако сегодня известно, что большинство женщин с мутацией также страдают от проявлений болезни Фабри, включая поражение почек. Течение ХБП у них более вариабельно: симптомы могут появиться позже, а прогрессирование до терминальной стадии происходит медленнее, чем у мужчин, но риск остается высоким.

Жизнь с хронической болезнью почек: что важно знать

Узнав о наличии хронической болезни почек на фоне болезни Фабри, многие испытывают страх и неопределенность. Важно понимать, что это состояние требует постоянного внимания, но с ним можно жить полноценной жизнью при соблюдении рекомендаций. Ключевым аспектом является регулярный мониторинг функции почек. Это позволяет врачу отслеживать динамику и вовремя корректировать терапию.

Основу управления состоянием составляет не только ферментозаместительная терапия, но и так называемая нефропротективная (почкозащитная) стратегия. Она включает в себя строгий контроль артериального давления, часто с использованием специальных препаратов (ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II), которые также помогают уменьшить потерю белка с мочой. Кроме того, важны диетические рекомендации, такие как ограничение соли.

Даже если хроническая болезнь почек достигает терминальной стадии (ТСПН), это не является концом. Современные методы заместительной почечной терапии — гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки — позволяют эффективно замещать утраченную функцию почек и поддерживать высокое качество жизни на протяжении многих лет.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Болезнь Фабри». Разработчик: Ассоциация медицинских генетиков. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 816 с.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney International Supplements. — 2013. — Vol. 3, № 1. — P. 1–150.
4. Ortiz A., Germain D. P., Desnick R. J., et al. Fabry disease revisited: Management and treatment recommendations for adult patients // Molecular Genetics and Metabolism. — 2018. — Vol. 123, № 4. — P. 416–427.
5. Schiffmann R., Warnock D. G., Banikazemi M., et al. Fabry disease: a review of mechanism, pathophysiology, and therapy // Journal of the American Society of Nephrology. — 2009. — Vol. 20, № 5. — P. 1040–1049.