Избавление от уремического зуда для улучшения качества жизни на диализе

Уремический зуд, также известный как зуд, связанный с хронической болезнью почек (ХБП), — это мучительное и изнуряющее состояние, которое значительно снижает качество жизни многих пациентов, получающих диализную терапию. Это не простое раздражение кожи, а системная проблема, требующая комплексного подхода. Понимание ее причин и современных методов борьбы помогает вернуть контроль над самочувствием, улучшить сон и эмоциональное состояние. Эффективное избавление от уремического зуда возможно, и оно начинается с совместной работы пациента и лечащего врача.

Что такое уремический зуд и почему он возникает у пациентов с ХБП

Уремический зуд — это стойкое, часто генерализованное (распространенное по всему телу) ощущение зуда, которое не связано с первичными заболеваниями кожи и напрямую обусловлено последствиями хронической болезни почек. Механизм его развития сложен и до конца не изучен, но сегодня выделяют несколько ключевых факторов, действующих одновременно. Это не аллергия и не признак недостаточной гигиены, а медицинское осложнение терминальной стадии почечной недостаточности.

Основными причинами развития зуда, связанного с ХБП, считаются:

• Накопление уремических токсинов. Когда почки перестают справляться со своей функцией, в крови накапливаются продукты обмена веществ, которые в норме выводятся с мочой. Некоторые из этих веществ, называемых уремическими токсинами, могут раздражать нервные окончания в коже, вызывая зуд.
• Нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Повышенный уровень фосфора и паратиреоидного гормона (вторичный гиперпаратиреоз) — частое явление при хронической болезни почек. Это приводит к отложению микрокристаллов фосфата кальция в коже, что вызывает механическое раздражение и сильный зуд.
• Системное воспаление. ХБП сопровождается хроническим воспалительным процессом в организме. Воспалительные медиаторы, циркулирующие в крови, могут активировать нервные волокна, отвечающие за передачу сигнала зуда в мозг.
• Дисбаланс в работе опиоидной системы. В организме существует система эндогенных (внутренних) опиоидов, регулирующая боль и другие ощущения. При уремии предполагается дисбаланс между активностью мю-опиоидных рецепторов (их активация может провоцировать зуд) и каппа-опиоидных рецепторов (их активация, наоборот, подавляет зуд).
• Сухость кожи (ксероз). У пациентов на диализе часто наблюдается атрофия потовых и сальных желез, что приводит к выраженной сухости кожи. Сухая кожа имеет поврежденный защитный барьер, становится более чувствительной к раздражителям и легче зудит.
• Периферическая нейропатия. Повреждение мелких нервных волокон в коже из-за уремических токсинов может приводить к искажению сигналов, посылаемых в мозг, которые воспринимаются как зуд.

Важно понимать, что уремический зуд — это многофакторное состояние. Именно поэтому для его успешного лечения требуется воздействие на разные звенья этого процесса, а не применение какого-то одного «волшебного» средства.

Основные направления в лечении зуда, связанного с хронической болезнью почек

Борьба с уремическим зудом строится на комплексной стратегии, которая включает в себя несколько ключевых направлений. Лечение всегда подбирается индивидуально, так как эффективность разных методов может отличаться у разных пациентов. Основная цель — не просто временно снять симптом, а воздействовать на его причины и механизмы развития, чтобы добиться стойкого улучшения.

Современный подход к терапии зуда, связанного с ХБП, включает следующие шаги:

1. Оптимизация диализной терапии. Это фундамент лечения. Адекватное очищение крови от уремических токсинов является первоочередной задачей.
2. Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Нормализация уровня фосфора и паратгормона в крови — один из самых эффективных способов уменьшить интенсивность зуда.
3. Правильный уход за кожей и применение местных средств. Это первая линия помощи, направленная на восстановление барьерной функции кожи и уменьшение местного раздражения.
4. Применение системной медикаментозной терапии. Назначается врачом, когда вышеперечисленные методы не приносят достаточного облегчения.
5. Психологическая поддержка и коррекция образа жизни. Эти меры помогают разорвать порочный круг «зуд — расчесывание — стресс» и улучшить общее самочувствие.

Успех лечения напрямую зависит от тесного сотрудничества с лечащим врачом-нефрологом и строгого соблюдения всех рекомендаций. Самолечение недопустимо, так как многие препараты требуют коррекции дозы при почечной недостаточности и могут быть опасны.

Оптимизация диализа и контроль фосфорно-кальциевого обмена

Качество диализной процедуры играет решающую роль в контроле уремического зуда. Недостаточно эффективный диализ приводит к накоплению токсинов, которые являются одним из главных провокаторов зуда. Ваш лечащий врач регулярно оценивает адекватность диализа с помощью показателя Kt/V и при необходимости может скорректировать параметры процедуры: увеличить ее время, частоту или использовать более современные и биосовместимые диализные мембраны.

Не менее важен строгий контроль фосфорно-кальциевого обмена. Повышенный уровень фосфора в крови — один из мощнейших факторов, вызывающих зуд. Для его контроля необходимо:

• Соблюдать диету с ограничением фосфатов. Это означает минимизацию потребления таких продуктов, как плавленые сыры, колбасные изделия, консервы, газированные напитки (особенно кола), бобовые и орехи.
• Принимать фосфатбиндеры. Это специальные препараты, которые связывают фосфор из пищи в кишечнике и не дают ему всасываться в кровь. Их необходимо принимать строго во время еды, как назначил врач.
• Лечить вторичный гиперпаратиреоз. При необходимости врач назначает препараты (например, аналоги витамина D или кальцимиметики), которые помогают контролировать уровень паратгормона.

Нормализация этих показателей часто приводит к значительному или даже полному исчезновению уремического зуда без применения дополнительных лекарств.

Уход за кожей и местные средства: первая линия помощи

Правильный ежедневный уход за кожей способен значительно облегчить состояние и является обязательным компонентом лечения уремического зуда. Основная его задача — борьба с сухостью, восстановление защитного липидного барьера и снижение чувствительности кожных рецепторов.

Вот основные правила ухода за кожей для пациентов на диализе:

• Избегайте горячей воды. Принимайте теплый, недолгий душ или ванну. Горячая вода смывает с кожи защитный жировой слой и усиливает сухость.
• Используйте мягкие очищающие средства. Откажитесь от обычного щелочного мыла. Выбирайте гипоаллергенные гели для душа или синдеты с нейтральным pH.
• Не трите кожу. После водных процедур аккуратно промакивайте кожу мягким полотенцем, а не растирайте ее.
• Наносите увлажняющие средства регулярно. Самое важное правило — наносить смягчающие и увлажняющие средства (эмоленты) на еще влажную кожу сразу после душа (в течение 3–5 минут). Это помогает «запечатать» влагу в коже. Используйте эмоленты не менее 2–3 раз в день, особенно на участках с сильным зудом.

Для лучшего понимания, какие местные средства могут быть использованы, рассмотрим их в таблице.

Системная терапия: когда местного лечения недостаточно

Если оптимизация диализа, диета и тщательный уход за кожей не приносят желаемого облегчения, врач может рассмотреть назначение системных препаратов. Выбор лекарства зависит от предполагаемого ведущего механизма зуда у конкретного пациента. Важно помнить, что все эти препараты должны назначаться и контролироваться исключительно врачом, так как их метаболизм и выведение изменены у людей с хронической болезнью почек.

К основным группам системных препаратов относятся:

• Антигистаминные препараты. Часто являются первым средством, которое пациенты пробуют самостоятельно, но при уремическом зуде они, как правило, малоэффективны. Это связано с тем, что гистамин не является главным медиатором этого вида зуда. Их седативный эффект может несколько улучшить сон, но на сам зуд они влияют слабо.
• Габапентиноиды (габапентин, прегабалин). Эти препараты изначально были разработаны для лечения эпилепсии и нейропатической боли. Они показали высокую эффективность в лечении уремического зуда, воздействуя на центральные механизмы его восприятия в нервной системе. Требуют очень осторожного подбора дозы, начиная с минимальной, особенно у пожилых пациентов.
• Агонисты каппа-опиоидных рецепторов и антагонисты мю-опиоидных рецепторов. Это современные препараты, целенаправленно воздействующие на опиоидный дисбаланс, который считается одной из ключевых причин зуда при ХБП. Они показывают хорошую эффективность, но их доступность может быть ограничена.
• Фототерапия. Лечение ультрафиолетовым излучением (УФБ-терапия) может быть эффективным методом для некоторых пациентов. Сеансы проводятся в медицинском учреждении курсами по 2–3 раза в неделю. Механизм действия связан с подавлением воспалительных клеток в коже.

Категорически запрещается самостоятельно начинать прием любых из перечисленных препаратов. Только врач может оценить соотношение пользы и риска и подобрать безопасную дозировку.

Психологическая поддержка и изменение образа жизни

Хронический, изнуряющий зуд оказывает огромное влияние на психоэмоциональное состояние. Он приводит к бессоннице, раздражительности, тревоге и даже депрессии. В свою очередь, стресс и усталость могут усиливать восприятие зуда, создавая порочный круг. Поэтому работа с психологическим состоянием является неотъемлемой частью комплексного лечения.

Простые, но эффективные меры по изменению образа жизни могут принести значительное облегчение:

• Управление стрессом. Практики релаксации, медитация, глубокое дыхание или хобби, которое помогает отвлечься, могут снизить общий уровень тревожности и, как следствие, интенсивность зуда.
• Носите свободную одежду. Выбирайте одежду из мягких, натуральных тканей (хлопок, шелк) и избегайте грубых, синтетических и шерстяных материалов, которые могут механически раздражать кожу.
• Поддерживайте прохладу. Перегрев усиливает зуд. Поддерживайте комфортную температуру в помещении, особенно в спальне.
• Коротко стригите ногти. Это поможет избежать сильных расчесов и вторичного инфицирования кожи.
• Отвлекающие маневры. Когда начинается приступ зуда, попробуйте приложить к зудящему участку что-то холодное (влажную ткань, охлажденный гелевый пакет) или займитесь чем-то, что требует концентрации внимания.

Не стесняйтесь обсуждать свое эмоциональное состояние с лечащим врачом, близкими или психологом. Признание проблемы и поиск поддержки — важный шаг на пути к улучшению качества жизни, несмотря на хроническую болезнь почек.

Список литературы

1. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 608 с.
2. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)» / Ассоциация нефрологов России. — 2021.
3. Mettang T, Kremer AE. Uremic pruritus. Kidney Int. 2015;87(4):685-691.
4. Mathur VS, Lindberg J, Germain M, et al. A longitudinal study of uremic pruritus in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(8):1410-1419.
5. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney International Supplements. 2017;7(1):1–59.