Ферритин и трансферрин при болезни почек: как правильно читать анализы железа

Оценка показателей ферритина и трансферрина при болезни почек — это ключевой шаг в диагностике и контроле анемии, одного из самых частых осложнений этого состояния. Для пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) стандартные референсные значения, указанные в бланке анализа, часто неприменимы. Это связано с тем, что заболевание почек вносит серьезные коррективы в обмен железа, и для правильной интерпретации результатов необходим особый подход. Понимание этих нюансов позволяет вовремя выявить дефицит железа, даже если он скрыт за нормальными или повышенными показателями, и назначить адекватную терапию для улучшения самочувствия и качества жизни.

Почему контроль железа так важен при хронической болезни почек

Почки играют центральную роль в процессе кроветворения. Именно они вырабатывают гормон эритропоэтин (ЭПО), который дает команду костному мозгу производить эритроциты — красные кровяные тельца, переносящие кислород. При прогрессировании хронической болезни почек выработка эритропоэтина снижается, что ведет к развитию анемии. Однако для синтеза гемоглобина, основного компонента эритроцитов, одного ЭПО недостаточно. Нужен строительный материал — железо.

При ХБП часто возникает нарушение обмена железа. Организм может испытывать его дефицит по нескольким причинам:

• Хроническое воспаление. Заболевание почек само по себе является состоянием хронического системного воспаления. В ответ на него организм блокирует железо в клетках-хранилищах (макрофагах), делая его недоступным для костного мозга.
• Сниженное всасывание. Уремические токсины, накапливающиеся в крови при почечной недостаточности, могут нарушать всасывание железа в кишечнике.
• Потери крови. Пациенты, особенно находящиеся на гемодиализе, регулярно теряют небольшие объемы крови во время процедур и забора анализов.

В итоге формируется порочный круг: сниженная выработка эритропоэтина и нехватка доступного железа приводят к тяжелой анемии, которая проявляется слабостью, одышкой, быстрой утомляемостью, снижением когнитивных функций и повышенной нагрузкой на сердце.

Ключевые показатели обмена железа: что они означают

Чтобы получить полную картину состояния обмена железа, врач оценивает не один, а комплекс показателей. Каждый из них несет свою уникальную информацию, и только их совокупная оценка позволяет принять верное решение.

• Ферритин. Это белок, который показывает запасы железа в организме. Его можно сравнить со «складом». Однако при хронической болезни почек ферритин ведет себя как «хамелеон». Он является белком острой фазы, то есть его уровень повышается в ответ на любое воспаление, инфекцию или повреждение тканей. Поэтому у пациента с ХБП высокий ферритин может говорить не об избытке железа, а о выраженном воспалительном процессе, при котором железо «заперто» на складе и недоступно для использования.
• Трансферрин и насыщение трансферрина железом (НТЖ). Трансферрин — это транспортный белок, который перевозит железо по кровяному руслу к костному мозгу. Насыщение трансферрина железом (НТЖ), выраженное в процентах, показывает, насколько «загружен» этот транспорт. Это один из самых важных показателей, отражающий реальную доступность железа для кроветворения в данный момент. Низкий показатель НТЖ почти всегда говорит о дефиците железа, даже при высоком уровне ферритина.
• Сывороточное железо. Этот анализ показывает концентрацию железа, циркулирующего в крови в данный момент. Показатель очень изменчив и зависит от времени суток, приема пищи и лекарств. Сам по себе он малоинформативен и всегда оценивается только в комплексе с ферритином и НТЖ.

Абсолютный и функциональный дефицит железа: в чем разница

Понимание различий между этими двумя состояниями является краеугольным камнем в диагностике анемии при хронической болезни почек. Неверная трактовка может привести к неправильному лечению. Для наглядности основные отличия представлены в таблице.

Именно функциональный дефицит железа — наиболее частая ситуация при ХБП. Пациент может получать достаточно железа с пищей или в виде препаратов, но организм не может им воспользоваться. В этом случае простое увеличение дозы препаратов железа может быть неэффективным и даже вредным.

Целевые значения ферритина и НТЖ при ХБП: ориентиры для пациентов

Международные и российские клинические рекомендации устанавливают особые целевые уровни показателей обмена железа для пациентов с хронической болезнью почек. Они отличаются от норм для общей популяции и зависят от стадии заболевания и вида получаемого лечения. Ниже приведены усредненные целевые значения, на которые ориентируются нефрологи.

Важно понимать, что это лишь ориентиры. Решение о необходимости терапии препаратами железа принимается врачом индивидуально, с учетом динамики показателей, уровня гемоглобина, наличия симптомов анемии и сопутствующих заболеваний. Верхняя граница ферритина, при которой терапия железом обычно не рекомендуется, составляет 500 нг/мл (для пациентов на диализе иногда до 800 нг/мл), чтобы избежать перегрузки организма железом.

Как правильно подготовиться к сдаче анализов

Чтобы результаты анализов были максимально точными и отражали реальную картину, важна правильная подготовка. Несоблюдение этих простых правил может привести к искажению показателей и неверной врачебной тактике. Рекомендуется придерживаться следующих правил:

• Сдавать кровь строго натощак, в утренние часы (с 8 до 11 утра). После последнего приема пищи должно пройти не менее 8–12 часов.
• За 1–2 дня до исследования исключить из рациона жирную пищу и алкоголь.
• За 30–60 минут до сдачи крови воздержаться от курения.
• Накануне исследования избегать стрессов и интенсивных физических нагрузок.
• Если вы принимаете препараты железа в таблетках, их следует отменить за 5–7 дней до сдачи анализа, предварительно согласовав это с лечащим врачом.
• Пациентам на гемодиализе кровь для анализа обычно берут непосредственно перед началом сеанса.

Распространенные ошибки в интерпретации анализов железа при заболевании почек

Самостоятельная оценка результатов анализов без учета специфики заболевания почек часто приводит к неверным выводам и необоснованной тревоге. Следует избегать следующих распространенных ошибок:

1. Ориентироваться только на уровень ферритина. Высокий ферритин при ХБП не исключает дефицита железа. Всегда нужно смотреть на показатель насыщения трансферрина (НТЖ). Если НТЖ низкий (менее 20%), скорее всего, имеет место функциональный дефицит железа.
2. Игнорировать наличие воспаления. Любая инфекция (даже простуда), обострение хронического заболевания или недавняя операция могут вызвать резкий скачок ферритина. В таких ситуациях анализ лучше пересдать через 2–3 недели после выздоровления. Для оценки воспаления врач дополнительно назначает анализ на С-реактивный белок (СРБ).
3. Сравнивать свои результаты с «нормами для здоровых». Как уже было сказано, целевые диапазоны для пациентов с заболеванием почек иные. Значение ферритина 80 нг/мл, которое является нормой для здорового человека, для пациента с ХБП может расцениваться как признак абсолютного дефицита железа, требующего лечения.

Правильная интерпретация анализов на ферритин и трансферрин — это совместная работа пациента и врача-нефролога. Понимание этих показателей помогает выбрать оптимальную стратегию лечения анемии, что напрямую влияет на самочувствие, активность и общее состояние здоровья при хронической болезни почек.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Анемия при хронической болезни почек». Ассоциация нефрологов России. 2021 г.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney International, Suppl. 2012; 2: 279–335.
3. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. и др. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 608 с.
4. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Нефрология. 2012; 16 (1): 89–115.