Оценка персонального риска контрастной нефропатии перед процедурой

Оценка персонального риска контраст-индуцированной нефропатии (КИН) — это ключевой этап подготовки к диагностическим исследованиям, таким как компьютерная томография (КТ) или ангиография с использованием йодсодержащих контрастных веществ. Эта процедура необходима для того, чтобы заранее выявить пациентов, у которых введение контраста может вызвать острое повреждение почек. Понимание и своевременная оценка этих рисков позволяют врачу принять все необходимые меры для защиты почек и обеспечить максимальную безопасность предстоящего исследования, не отказываясь от его высокой диагностической ценности.

Что такое контраст-индуцированная нефропатия и почему важно оценивать риск

Контраст-индуцированная нефропатия представляет собой острое, как правило, обратимое ухудшение функции почек, которое развивается в течение 48–72 часов после внутрисосудистого введения рентгеноконтрастного препарата. Механизм повреждения связан с прямым токсическим действием контраста на клетки почечных канальцев и со снижением кровотока в почках. Хотя у большинства пациентов с изначально здоровыми почками функция восстанавливается самостоятельно, у людей с уже существующими проблемами КИН может привести к серьезным осложнениям.

Именно поэтому предварительная оценка рисков — это не формальность, а фундаментальный принцип безопасной диагностики. Ее главная цель — выявить уязвимых пациентов и разработать индивидуальный план профилактики. Такой подход позволяет:

• Минимизировать вероятность повреждения почек.
• Избежать ненужной госпитализации и длительного лечения.
• Обеспечить, чтобы жизненно важное исследование прошло максимально гладко и безопасно.
• В некоторых случаях — выбрать альтернативный метод диагностики, не требующий введения потенциально опасного вещества.

Таким образом, оценка риска КИН является проявлением превентивного, или предупредительного, подхода в медицине, где предотвращение проблемы всегда предпочтительнее лечения ее последствий.

Ключевые факторы риска развития КИН

Риск развития контраст-индуцированной нефропатии зависит от сочетания нескольких факторов, связанных как с состоянием здоровья самого пациента, так и с особенностями проводимой процедуры. Все факторы можно разделить на несколько групп.

Вот основные факторы, на которые врач обращает пристальное внимание при оценке риска:

• Нарушение функции почек. Это самый значимый фактор риска. Наличие хронической болезни почек (ХБП), особенно при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м², многократно увеличивает вероятность развития КИН.
• Сахарный диабет. Особенно в сочетании с уже имеющейся диабетической нефропатией (поражением почек из-за диабета). Сочетание диабета и ХБП создает особенно высокий риск.
• Пожилой возраст. У пациентов старше 70–75 лет функция почек естественным образом снижается, что делает их более уязвимыми к действию контраста.
• Обезвоживание (гиповолемия). Недостаток жидкости в организме концентрирует контрастное вещество в почках и усиливает его токсическое действие.
• Сердечная недостаточность. Застойные явления и снижение сердечного выброса нарушают почечный кровоток, что повышает чувствительность почек к повреждению.
• Прием нефротоксичных препаратов. Одновременный прием лекарств, которые также могут негативно влиять на почки (например, нестероидных противовоспалительных средств, некоторых антибиотиков, диуретиков), увеличивает суммарную нагрузку на органы.
• Высокая доза или повторное введение контраста. Чем больше объем введенного контрастного вещества и чем чаще проводятся исследования с ним в короткий промежуток времени, тем выше риск.
• Артериальная гипотензия (низкое давление). Сниженное артериальное давление во время или до процедуры ухудшает кровоснабжение почек.

Этапы оценки риска перед введением контрастного вещества

Процесс оценки риска — это четкий и стандартизированный алгоритм, который включает в себя несколько последовательных шагов. Этот подход позволяет врачу получить полную картину состояния здоровья пациента и принять взвешенное решение о тактике проведения исследования.

Шаг 1: Беседа с врачом и сбор анамнеза

Первый и важнейший этап — это подробный разговор с пациентом. Врач задаст вопросы о наличии хронических заболеваний, особенно о диагностированной хронической болезни почек, сахарном диабете, артериальной гипертензии, заболеваниях сердца. Также крайне важно сообщить врачу обо всех принимаемых на постоянной основе лекарствах, включая безрецептурные препараты (например, обезболивающие) и биологически активные добавки.

Шаг 2: Лабораторная диагностика — основа оценки

Главным объективным показателем функции почек является уровень креатинина в сыворотке крови. Креатинин — это продукт мышечного обмена, который полностью выводится почками. Повышение его уровня в крови указывает на то, что почки не справляются со своей фильтрационной функцией. Однако сам по себе уровень креатинина может быть недостаточно информативен, так как зависит от возраста, пола и мышечной массы. Поэтому на основе уровня креатинина, возраста и пола пациента рассчитывается более точный показатель — скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Именно СКФ является «золотым стандартом» для оценки функции почек и стратификации риска контраст-индуцированной нефропатии.

Шаг 3: Стратификация риска

На основе данных анамнеза и, главное, значения СКФ врач определяет группу риска для конкретного пациента. Условно пациентов можно разделить на три группы: низкий, умеренный и высокий риск. Эта классификация позволяет определить дальнейшую тактику: требуется ли специальная подготовка (например, гидратация), коррекция медикаментозной терапии или рассмотрение альтернативных методов диагностики.

Интерпретация результатов: что означают показатели креатинина и СКФ

Понимание результатов анализов помогает пациентам более осознанно подходить к процессу диагностики и выполнять рекомендации врача. Хотя окончательную интерпретацию всегда проводит лечащий врач, полезно иметь общее представление о ключевых показателях.

Для вашего удобства основные показатели и их значение приведены в таблице:

Что делать, если у вас выявили высокий риск контрастной нефропатии

Выявление высокого риска развития КИН — это не повод для паники и не автоматический отказ от необходимого исследования. Это сигнал для врачей и пациента к принятию активных мер по защите почек. Современная медицина располагает эффективными методами профилактики, которые позволяют безопасно провести процедуру даже у пациентов из группы риска.

Если риск признан высоким, лечащий врач разработает индивидуальный план подготовки. Чаще всего он включает следующие шаги:

• Гидратация: Внутривенное введение физиологического раствора до и после процедуры. Это самый эффективный способ «разбавить» контрастное вещество и ускорить его выведение из организма.
• Отмена нефротоксичных препаратов: Врач может порекомендовать временно (за 24–48 часов до исследования) прекратить прием некоторых лекарств, например, нестероидных противовоспалительных средств.
• Использование низко- или изоосмолярных контрастных препаратов: Современные контрастные вещества обладают меньшей токсичностью для почек по сравнению с препаратами предыдущих поколений.
• Применение минимально возможной дозы контраста: Врач-рентгенолог использует ровно столько контрастного вещества, сколько необходимо для получения качественного изображения, без избытка.
• Рассмотрение альтернатив: В редких случаях, когда риск запредельно высок, а исследование не является экстренным, может быть рассмотрен альтернативный метод диагностики (например, МРТ без контраста или ультразвуковое исследование).

Важно помнить, что тесное сотрудничество с врачом и точное следование его рекомендациям — залог успешного и безопасного проведения диагностики.

Список литературы

1. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / Ассоциация нефрологов России // Клиническая нефрология. — 2017. — № 1. — С. 34–47.
2. Шилов Е.М., Смирнов А.В., Козловская Н.Л. Нефрология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 856 с.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney International Supplements. — 2012. — Vol. 2, Issue 1. — P. 1–138.
4. van der Molen A.J., Reimer P., Dekkers I.A., et al. European Society of Urogenital Radiology (ESUR) Guidelines on Contrast Agents, version 10.0 // European Radiology. — 2018. — Vol. 28, Issue 7. — P. 2845–2851.
5. Моисеев В.С., Мухин Н.А., Смирнов А.В. и др. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции. Национальные рекомендации // Клиническая фармакология и терапия. — 2014. — Т. 23, № 3. — С. 4–27.