Диагностика контрастной нефропатии: ключевые анализы и критерии

Диагностика контраст-индуцированной нефропатии (КИН) — это комплексная оценка функции почек до и после медицинских процедур, требующих введения йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов. Своевременное выявление этого состояния критически важно, поскольку оно представляет собой одну из форм острого повреждения почек (ОПП), которое может развиться после проведения таких исследований, как компьютерная томография (КТ) с контрастированием или ангиография. Основой диагностики служит лабораторный мониторинг уровня креатинина в сыворотке крови и оценка объема выделяемой мочи, что позволяет вовремя зафиксировать снижение почечной функции и принять необходимые меры.

Что такое контраст-индуцированная нефропатия и почему важна ее своевременная диагностика

Контраст-индуцированная нефропатия — это острое, как правило, обратимое ухудшение функции почек, которое возникает в течение 48–72 часов после внутрисосудистого введения рентгеноконтрастного вещества. Механизм повреждения связан с прямым токсическим действием контраста на клетки почечных канальцев и с нарушением кровотока внутри почек, что приводит к кислородному голоданию (ишемии) почечной ткани.

Важность своевременной диагностики КИН обусловлена несколькими причинами:

• Предотвращение осложнений. Раннее выявление позволяет начать поддерживающую терапию, направленную на восстановление функции почек и предотвращение более серьезных последствий, таких как хроническая болезнь почек (ХБП) или потребность в заместительной почечной терапии (диализе).
• Коррекция лечения. Диагноз контраст-индуцированной нефропатии требует пересмотра лекарственной терапии. В частности, может потребоваться временная отмена препаратов, которые дополнительно нагружают почки (например, некоторые диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты).
• Определение прогноза. Хотя в большинстве случаев КИН носит временный характер, у пациентов из групп высокого риска (с исходно сниженной функцией почек, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью) она может привести к необратимому ухудшению состояния.

Таким образом, ранняя диагностика — это не просто констатация факта, а ключ к управлению состоянием пациента и минимизации потенциального вреда для его здоровья.

Основные критерии диагностики КИН: на что смотрят врачи

Для постановки диагноза «контраст-индуцированная нефропатия» используются четкие, международно признанные критерии. Они основаны на динамике лабораторных показателей, отражающих фильтрационную способность почек. Врачи оценивают не просто однократное значение, а изменение уровня креатинина в крови по сравнению с исходным уровнем (до проведения процедуры).

Ниже представлена таблица с основными диагностическими критериями, которые используются в клинической практике для подтверждения КИН.

Важно понимать, что для постановки диагноза достаточно соответствия одному из этих критериев. Диагностический поиск всегда начинается с оценки уровня креатинина до процедуры, чтобы иметь базовый показатель, с которым можно будет сравнивать последующие результаты.

Ключевые лабораторные показатели для оценки функции почек

Основой диагностики контраст-индуцированной нефропатии является мониторинг двух взаимосвязанных показателей — уровня креатинина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Понимание их роли помогает осознать логику диагностического процесса.

Креатинин сыворотки крови — это конечный продукт мышечного обмена, который практически полностью выводится из организма почками. Его можно представить как «мусор» или «шлак», который почки должны отфильтровывать из крови. Если функция почек снижается, они хуже справляются с этой задачей, и уровень креатинина в крови начинает расти. Это простой, доступный и надежный маркер, который отражает состояние фильтрационной способности почек. Именно его динамика (рост после процедуры) является главным сигналом о развитии КИН.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — это расчетный показатель, который более точно характеризует объем крови, очищаемый почками за единицу времени (обычно измеряется в мл/мин/1,73 м²). СКФ не измеряется напрямую, а вычисляется по специальным формулам (например, CKD-EPI), которые учитывают уровень креатинина в крови, возраст, пол и расу пациента. Этот показатель позволяет оценить функциональность почек в процентах от нормы. Снижение СКФ — прямое свидетельство ухудшения их работы. Оценка СКФ является обязательной перед назначением контрастного исследования для определения группы риска.

Этапы диагностического процесса: до, во время и после процедуры

Диагностика КИН — это не одномоментное действие, а процесс, который включает в себя три ключевых этапа. Каждый из них играет свою роль в своевременном выявлении и предотвращении осложнений.

1. Этап до процедуры: оценка риска.

Это самый важный этап, поскольку он направлен на профилактику. Перед любым исследованием с контрастом врач обязан оценить исходную функцию почек пациента. Для этого всем пациентам назначается анализ крови на креатинин. На основе результата рассчитывается скорость клубочковой фильтрации. Если СКФ снижена (особенно ниже 60 мл/мин/1,73 м²), пациент относится к группе риска. Также учитываются другие факторы: сахарный диабет, пожилой возраст, прием нефротоксичных препаратов, дегидратация. Эта оценка позволяет врачу принять решение о необходимости профилактических мер, например, проведения гидратации (внутривенного введения жидкости) до и после процедуры.

2. Этап во время процедуры: минимизация воздействия.

На этом этапе диагностические действия не проводятся, но врач-рентгенолог принимает меры, основанные на данных предварительной оценки. Используется минимально возможный объем контрастного вещества, предпочтение отдается препаратам с низкой осмолярностью, которые считаются менее агрессивными для почек.

3. Этап после процедуры: мониторинг и подтверждение диагноза.

Это этап активной диагностики. Через 48–72 часа после введения контраста пациенту (особенно из группы риска) проводится повторный анализ крови на креатинин. Полученные результаты сравниваются с исходными, которые были сделаны до процедуры. Если зафиксировано повышение креатинина, соответствующее диагностическим критериям, ставится диагноз контраст-индуцированной нефропатии. У стационарных пациентов дополнительно может контролироваться почасовой диурез.

Дифференциальная диагностика: как отличить КИН от других причин острого повреждения почек

Не любое ухудшение функции почек после исследования с контрастом является контраст-индуцированной нефропатией. Острое повреждение почек (ОПП) может быть вызвано множеством других причин, и задача врача — исключить их, чтобы поставить верный диагноз. Этот процесс называется дифференциальной диагностикой.

Врач анализирует клиническую картину в комплексе, обращая внимание на следующие моменты:

• Временная связь. Для КИН характерно развитие в течение 2–3 суток после введения контраста с последующим пиком уровня креатинина на 3–5-й день и постепенным возвращением к исходным значениям в течение 1–2 недель. Если функция почек нарушилась немедленно или, наоборот, спустя неделю, вероятна другая причина.
• Прием других нефротоксичных препаратов. Необходимо убедиться, что ухудшение функции почек не связано с началом приема или изменением дозы других лекарств, способных повредить почки (например, антибиотиков-аминогликозидов, высоких доз НПВП).
• Резкое падение артериального давления. Шок или тяжелая гипотония во время или после процедуры могут вызвать ишемическое повреждение почек, не связанное напрямую с токсичностью контраста.
• Атероэмболия. Во время внутрисосудистых вмешательств (например, ангиографии) мелкие холестериновые бляшки могут оторваться и закупорить сосуды почек. Это состояние также вызывает ОПП, но имеет другие клинические проявления (например, изменения на коже).
• Обструкция мочевыводящих путей. Необходимо исключить механическую причину нарушения оттока мочи (например, камни или сдавление мочеточников).

Таким образом, диагноз «контраст-индуцированная нефропатия» часто является диагнозом исключения, который ставится после того, как врач убедился в отсутствии других очевидных причин для острого повреждения почек.

Список литературы

1. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Ассоциация нефрологов России. — М., 2017.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int. Suppl. 2012; 2: 1–138.
3. Шилов Е. М., Смирнов А. В., Козловская Н. Л. Нефрология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 688 с.
4. Van der Molen, A. J., Reimer, P., Dekkers, I. A. et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors. European radiology, 2018; 28(1), 2845–2855.