Эффективная защита почек от контраста: пошаговое руководство

Эффективная защита почек от контраста является важнейшей задачей при проведении диагностических исследований, таких как компьютерная томография (КТ) или ангиография. Йодсодержащие контрастные препараты, необходимые для получения четкого изображения, могут оказывать токсическое воздействие на почки и вызывать состояние, известное как контраст-индуцированная нефропатия (КИН). Это острое, но в большинстве случаев обратимое ухудшение функции почек, которое развивается в течение 48–72 часов после введения контрастного вещества. Понимание рисков и следование четкому плану профилактических мер позволяет значительно снизить вероятность этого осложнения и сделать диагностику максимально безопасной.

Что такое контраст-индуцированная нефропатия и почему она возникает

Контраст-индуцированная нефропатия — это снижение фильтрационной способности почек, которое происходит из-за прямого токсического действия контрастного препарата на клетки почечных канальцев и временного сужения сосудов, питающих почки. Проще говоря, после введения контраста почкам становится труднее выполнять свою основную работу — фильтровать кровь и выводить из организма продукты обмена. Этот процесс развивается по двум основным причинам:

• Прямое повреждение клеток. Молекулы контрастного вещества могут напрямую повреждать эпителиальные клетки, выстилающие почечные канальцы, что нарушает их функцию.
• Нарушение кровотока. Контраст вызывает сужение (спазм) мелких артерий внутри почек, что приводит к уменьшению притока крови и кислорода к почечной ткани. Это состояние называется ишемией и дополнительно усугубляет повреждение.

В результате этих процессов в крови повышается уровень креатинина — одного из ключевых маркеров работы почек. Важно понимать, что для пациентов со здоровыми почками риск КИН минимален, однако при наличии определенных факторов он существенно возрастает.

Ключевые факторы риска: кто в группе повышенной опасности

Не у всех пациентов введение контрастного вещества вызовет проблемы с почками. Существует определенная группа людей, у которых риск развития контраст-индуцированной нефропатии значительно выше. Своевременное выявление этих факторов позволяет врачу разработать индивидуальную стратегию защиты. К основным факторам риска относятся:

• Уже существующая хроническая болезнь почек (ХБП). Это самый главный и значимый фактор. Чем ниже исходная функция почек, тем выше вероятность ее дальнейшего снижения после процедуры.
• Сахарный диабет. Особенно в сочетании с уже имеющимся поражением почек (диабетической нефропатией).
• Пожилой возраст. С возрастом функция почек естественным образом снижается, даже если анализы остаются в пределах условной нормы.
• Обезвоживание (дегидратация). Недостаток жидкости в организме концентрирует контрастное вещество в почках, усиливая его токсическое действие.
• Сердечная недостаточность. Состояния, при которых снижен сердечный выброс и нарушено кровоснабжение органов, в том числе почек.
• Прием определенных лекарств. Одновременный прием препаратов, которые также могут влиять на почки (например, нестероидные противовоспалительные средства), увеличивает нагрузку на них.
• Большой объем введенного контраста или повторные исследования с контрастом в течение короткого промежутка времени.

Шаг 1: Оценка функции почек перед процедурой

Основа основ любой профилактики — это знание исходного состояния почек. Перед любым исследованием с внутривенным введением контраста необходимо оценить их функциональную способность. Это несложный, но критически важный этап, который определяет всю дальнейшую тактику.

Оценка проводится с помощью простого биохимического анализа крови на уровень креатинина. Креатинин — это конечный продукт мышечного обмена, который полностью выводится почками. По его концентрации в крови можно судить о том, насколько хорошо почки справляются со своей фильтрующей задачей. На основе уровня креатинина, а также с учетом возраста, пола и веса пациента врач рассчитывает скорость клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ — это более точный показатель, который отражает объем крови, очищаемый почками за единицу времени. Именно на значение скорости клубочковой фильтрации ориентируется врач, принимая решение о необходимости специальных мер защиты.

Шаг 2: Гидратация — основа защиты почек

Адекватное насыщение организма жидкостью является самым доказанным и эффективным методом профилактики контраст-индуцированной нефропатии. Гидратация помогает «разбавить» контрастный препарат в крови и ускорить его выведение из организма, тем самым уменьшая время его токсического воздействия на почечные канальцы. Существует два основных способа проведения гидратации.

Ниже представлена сравнительная таблица методов гидратации:

Шаг 3: Коррекция медикаментозной терапии

Некоторые лекарственные препараты, которые пациент принимает на постоянной основе, могут увеличивать риск повреждения почек при взаимодействии с контрастным веществом. Поэтому перед исследованием лечащий врач может порекомендовать временно отменить или скорректировать дозу определенных медикаментов. Крайне важно не делать этого самостоятельно, а строго следовать рекомендациям специалиста.

• Метформин. Это популярный сахароснижающий препарат. Сам по себе он не вредит почкам, но в крайне редком случае развития острого почечного повреждения на фоне введения контраста метформин может накапливаться в организме и вызывать тяжелое осложнение — лактоацидоз. Поэтому его, как правило, отменяют в день исследования и на 48 часов после него, возобновляя прием только после контрольного анализа крови.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Препараты, такие как ибупрофен, диклофенак, кетопрофен и другие, могут уменьшать почечный кровоток. Их прием рекомендуется прекратить за 24–48 часов до процедуры, чтобы не создавать дополнительную нагрузку на почки.
• Мочегонные препараты (диуретики). В некоторых случаях врач может порекомендовать временно отменить диуретики, чтобы избежать обезвоживания перед процедурой.

Что еще важно знать о процедуре с контрастированием

Помимо подготовки, на безопасность процедуры влияют и другие факторы, которые контролируются медицинским персоналом. Понимание этих аспектов поможет вам чувствовать себя увереннее. Во-первых, в современной практике используются низкоосмолярные или изоосмолярные контрастные препараты. Они имеют меньшую концентрацию и вязкость по сравнению с препаратами предыдущих поколений, что делает их значительно более безопасными для почек. Во-вторых, врач-рентгенолог всегда стремится использовать минимально возможный, но достаточный для качественной диагностики объем контрастного вещества. Это особенно важно для пациентов из группы риска. Наконец, если существуют альтернативные методы диагностики, не требующие введения йодсодержащего контраста (например, УЗИ или МРТ без контраста), врач обязательно их рассмотрит.

Период после исследования: наблюдение и восстановление

Защита почек не заканчивается сразу после выхода из кабинета КТ или ангиографии. Последующий период также важен для полного восстановления. Главная рекомендация — продолжать пить достаточное количество жидкости (если нет других врачебных ограничений, например при сердечной недостаточности) в течение 24–48 часов после процедуры. Это поможет почкам быстрее вывести остатки контрастного вещества. Пациентам из группы высокого риска через 48–72 часа после исследования может быть назначен повторный анализ крови на креатинин для контроля функции почек. Обязательно сообщайте врачу о любых тревожных симптомах, таких как значительное уменьшение количества мочи, появление отеков или резкое ухудшение самочувствия.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Разработчик: Ассоциация нефрологов. – Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Нефрология. Национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 816 с.
3. Профилактика контраст-индуцированного острого повреждения почек. Согласованное мнение экспертов Российского общества рентгенологов и радиологов, Научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, Ассоциации нефрологов, Российского научного медицинского общества терапевтов // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2020. – Т. 101, № 2. – С. 113–126.
4. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney International Supplements. – 2013. – Vol. 3, № 1. – P. 1–150.
5. van der Molen, A.J., Reimer, P., Dekkers, I.A. et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors: Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines // European Radiology. – 2018. – Vol. 28, № 7. – P. 2845–2855.