Риск почечного криза при приеме кортикостероидов у пациентов со склеродермией

Пациенты с системной склеродермией (ССД) часто сталкиваются с необходимостью приема кортикостероидов (КС) для контроля симптомов и подавления воспаления. Однако важно понимать, что такое лечение, несмотря на его эффективность, может увеличивать риск развития серьезного осложнения – склеродермического почечного криза (СКК). Понимание этой взаимосвязи, знание ключевых признаков и мер профилактики является критически важным для каждого пациента и его лечащего врача, чтобы своевременно реагировать на тревожные сигналы и минимизировать потенциальные риски.

Что такое системная склеродермия и склеродермический почечный криз

Системная склеродермия, или системный склероз, — это хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся уплотнением кожи и внутренних органов из-за избыточного образования коллагена. Это приводит к нарушению функции различных систем организма, включая кровеносные сосуды, пищеварительный тракт, легкие, сердце и почки. ССД имеет множество проявлений, и ее течение может значительно варьироваться от пациента к пациенту.

Склеродермический почечный криз (СКК) — это острое, угрожающее жизни осложнение системной склеродермии, которое проявляется внезапным и значительным повышением артериального давления, быстро прогрессирующим поражением почек и развитием почечной недостаточности. Этот криз развивается у небольшого процента пациентов с ССД, но его последствия могут быть крайне тяжелыми, включая необходимость в диализе или трансплантации почки. Почечный криз при склеродермии требует немедленного медицинского вмешательства, поскольку промедление значительно ухудшает прогноз.

Почему кортикостероиды могут повысить риск почечного криза при склеродермии

Кортикостероиды (КС) являются мощными противовоспалительными и иммуносупрессивными препаратами, которые широко используются для лечения многих аутоиммунных заболеваний, включая системную склеродермию, особенно при воспалительных проявлениях. Несмотря на их общую эффективность, при ССД их применение требует особой осторожности из-за потенциального риска провокации почечного криза.

Механизм, по которому кортикостероиды могут способствовать развитию склеродермического почечного криза, до конца не изучен, но считается, что он связан с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). КС могут прямо или косвенно влиять на сосудистый тонус и функцию эндотелия, что у предрасположенных пациентов с ССД может вызвать или усугубить уже существующую дисфункцию сосудов почек. Это может привести к спазму мелких почечных артерий, повреждению эндотелия, формированию микротромбов и, как следствие, к резкому падению почечного кровотока и развитию острой почечной недостаточности, характерной для СКК. Особое внимание следует уделять высоким дозам кортикостероидов и их длительному применению, поскольку эти факторы связаны с повышенным риском.

Признаки и симптомы почечного криза: как распознать тревожные сигналы

Своевременное распознавание признаков склеродермического почечного криза имеет решающее значение для предотвращения серьезных осложнений. Пациентам с системной склеродермией, особенно тем, кто принимает кортикостероиды, необходимо быть внимательными к любым изменениям в своем самочувствии и регулярно контролировать артериальное давление. Развитие почечного криза часто бывает внезапным и может быстро прогрессировать.

Обратите внимание на следующие ключевые симптомы, которые могут указывать на развитие склеродермического почечного криза:

• Резкое и значительное повышение артериального давления: Это один из наиболее характерных и тревожных признаков. Давление может достигать очень высоких значений (например, выше 150/90 мм рт. ст.) даже у тех, кто ранее не страдал гипертонией, или значительно усиливаться у пациентов с уже имеющимся повышенным давлением.
• Головная боль: Сильная, упорная головная боль, не снимающаяся обычными обезболивающими, может быть следствием резкого повышения артериального давления.
• Нарушения зрения: Размытость зрения, появление "мушек" перед глазами, двоение в глазах или даже временная потеря зрения могут быть вызваны повреждением сосудов сетчатки из-за высокого артериального давления.
• Отеки, особенно на ногах и руках: Хотя отеки могут быть частью проявлений системной склеродермии, их внезапное усиление или появление новых может свидетельствовать о нарушении функции почек.
• Уменьшение количества мочи: Снижение объема выделяемой мочи (олигурия) или полное ее отсутствие (анурия) являются прямыми признаками острой почечной недостаточности.
• Одышка и отеки легких: В некоторых случаях склеродермический почечный криз может осложняться сердечной недостаточностью, проявляющейся одышкой, кашлем и отеками легких.
• Повышенная утомляемость, слабость: Эти неспецифические симптомы могут сопровождать многие состояния, но в сочетании с другими признаками требуют внимания.

Факторы риска развития склеродермического почечного криза у пациентов при приеме кортикостероидов

Развитие склеродермического почечного криза у пациентов с системной склеродермией, получающих кортикостероиды, зависит от сочетания нескольких факторов. Понимание этих факторов помогает врачам и пациентам более точно оценивать индивидуальный риск и принимать соответствующие профилактические меры.

Ключевые факторы риска, связанные с повышенной вероятностью развития склеродермического почечного криза (СКК), включают:

• Высокие дозы кортикостероидов: Прием кортикостероидов в дозе более 15 мг преднизолонового эквивалента в сутки значительно увеличивает риск развития СКК. Чем выше доза, тем выше вероятность осложнений.
• Быстрое увеличение дозы кортикостероидов: Резкое повышение дозы кортикостероидов, особенно в начале лечения или при обострении заболевания, также может быть провоцирующим фактором.
• Диффузная форма системной склеродермии: Пациенты с диффузной кожной формой ССД, при которой поражение кожи быстро распространяется и вовлекает внутренние органы, имеют более высокий риск СКК по сравнению с ограниченной формой.
• Короткий срок заболевания: Наибольший риск развития почечного криза наблюдается в первые 3-5 лет от начала заболевания системной склеродермией, особенно в период быстрого прогрессирования.
• Быстрое прогрессирование кожных изменений: Уплотнение кожи, которое быстро распространяется и затрагивает большие участки тела, является индикатором повышенного риска.
• Появление новых признаков трения сухожилий: Это клинический признак, часто связанный с агрессивным течением ССД и повышенным риском СКК.
• Наличие определенных антител: Выявление антител к РНК-полимеразе III у пациентов с ССД является важным маркером высокого риска развития склеродермического почечного криза.
• Мужской пол: По некоторым данным, мужчины с ССД имеют несколько более высокий риск развития СКК по сравнению с женщинами.

Необходимость мониторинга и диагностики почечного криза

Регулярный и тщательный мониторинг состояния здоровья является важнейшей частью ведения пациентов с системной склеродермией, особенно при приеме кортикостероидов. Это позволяет своевременно выявлять ранние признаки склеродермического почечного криза (СКК) и предотвращать его прогрессирование до угрожающих жизни стадий. Комплексный подход к диагностике включает как самостоятельный контроль со стороны пациента, так и регулярные визиты к специалисту.

Для контроля состояния почек и общего здоровья важно регулярно проводить следующие мероприятия:

• Ежедневное измерение артериального давления: Пациентам рекомендуется ежедневно измерять артериальное давление в домашних условиях, записывая показатели. Внезапное повышение давления, особенно систолического, должно стать поводом для немедленного обращения к врачу.
• Регулярные лабораторные анализы крови:
  • Креатинин и мочевина в крови: Эти показатели отражают фильтрационную способность почек. Их повышение свидетельствует о нарушении функции почек. Рекомендуется контролировать уровень креатинина и мочевины не реже одного раза в месяц, а при изменении состояния — чаще.
  • Общий анализ крови: Позволяет выявить анемию, тромбоцитопению или другие изменения, которые могут сопутствовать СКК.
• Общий анализ мочи: Позволяет обнаружить наличие белка (протеинурия) или крови (гематурия) в моче, что указывает на повреждение почек. Рекомендуется проводить его регулярно.
• Ультразвуковое исследование почек и допплерография почечных артерий: Эти исследования могут быть назначены для оценки структуры почек, выявления изменений в кровотоке и исключения других причин повышения давления.
• Оценка активности ренина плазмы: В некоторых случаях может быть полезным определение уровня ренина, так как его повышенная активность характерна для СКК.

Важно понимать, что даже незначительные, на первый взгляд, изменения в показателях или самочувствии должны быть немедленно обсуждены с лечащим врачом. Совместная работа пациента и специалиста — ключ к успешному управлению риском почечного криза.

Стратегии управления риском и профилактики почечного криза

Предотвращение склеродермического почечного криза (СКК) у пациентов с системной склеродермией, особенно при необходимости приема кортикостероидов, требует комплексного и строгого подхода. Цель состоит в том, чтобы минимизировать риски, сохраняя при этом эффективность лечения основного заболевания.

Основные стратегии управления риском и профилактики почечного криза включают:

• Осторожное назначение и дозирование кортикостероидов: При системной склеродермии кортикостероиды следует назначать в максимально низких эффективных дозах и по возможности избегать длительного применения высоких доз. При каждом назначении КС врач должен тщательно взвешивать пользу и потенциальные риски.
• Строгий контроль артериального давления: Регулярный и адекватный контроль артериального давления имеет первостепенное значение. При выявлении гипертензии необходимо оперативное назначение антигипертензивных препаратов, предпочтительно ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). ИАПФ доказали свою эффективность в улучшении исходов при СКК, и их раннее применение критически важно.
• Регулярный мониторинг функции почек: Как уже упоминалось, систематический контроль уровня креатинина, мочевины и показателей общего анализа мочи позволяет выявить начальные признаки почечной дисфункции.
• Избегание некоторых препаратов: Следует избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), так как они могут негативно влиять на функцию почек и повышать артериальное давление. Также не рекомендуется использовать вазоконстрикторы и некоторые другие лекарственные средства, которые могут ухудшать почечный кровоток.
• Образование пациента: Пациенты должны быть хорошо информированы о симптомах СКК, важности самоконтроля артериального давления и необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при появлении тревожных признаков.
• Рассмотрение альтернативных методов лечения: В случаях, когда применение кортикостероидов сопряжено с высоким риском или их дозу необходимо снизить, врач может рассмотреть альтернативные иммуносупрессивные препараты, которые не связаны с повышенным риском СКК. Однако решение о смене терапии всегда принимается индивидуально и исключительно лечащим врачом.

Что делать при подозрении на почечный криз: план экстренных действий

Подозрение на склеродермический почечный криз (СКК) требует немедленных и решительных действий, поскольку это состояние представляет серьезную угрозу для жизни и функции почек. Промедление может привести к необратимым изменениям и значительно ухудшить прогноз.

Если у вас или вашего близкого человека, страдающего системной склеродермией и принимающего кортикостероиды, появились признаки, указывающие на возможный почечный криз, необходимо действовать по следующему плану:

• Немедленно свяжитесь с лечащим врачом или бригадой скорой помощи: Это первое и самое важное действие. Сообщите о всех симптомах, особенно о резком повышении артериального давления, головной боли, нарушениях зрения или уменьшении количества мочи.
• Не занимайтесь самолечением: Категорически запрещается самостоятельно увеличивать дозу или отменять принимаемые препараты, включая антигипертензивные средства или кортикостероиды. Любые изменения в терапии должны производиться только под строгим медицинским контролем.
• Подготовьте медицинскую информацию: Если вы едете в стационар или ожидаете приезда скорой помощи, соберите все выписки, список принимаемых препаратов и данные последних анализов. Это поможет врачам быстрее оценить ситуацию и назначить адекватное лечение.
• Соблюдайте спокойствие: Несмотря на тревожность ситуации, постарайтесь сохранять спокойствие. Это поможет вам четко общаться с медицинским персоналом и следовать их инструкциям.
• Будьте готовы к госпитализации: В большинстве случаев при подозрении на склеродермический почечный криз требуется немедленная госпитализация для интенсивного наблюдения и лечения. Лечение включает агрессивное снижение артериального давления, часто с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), и постоянный мониторинг функции почек.

Раннее обращение за медицинской помощью и адекватное лечение значительно повышают шансы на успешное разрешение склеродермического почечного криза и сохранение функции почек.

Список литературы

1. Системная склеродермия (системный склероз). Клинические рекомендации. Российская Федерация, 2021. Доступно на сайте Министерства здравоохранения РФ.
2. Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 688 с.
3. Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1008 с.