Тромбоз почечной вены у беременных: стратегии безопасного лечения

Тромбоз почечной вены у беременных представляет собой серьезное, но управляемое состояние, при котором в вене, отводящей кровь от почки, образуется кровяной сгусток (тромб). Это состояние требует особого внимания, поскольку лечение должно быть эффективным для матери и одновременно абсолютно безопасным для развивающегося плода. Беременность сама по себе является фактором риска развития тромбозов из-за физиологических изменений в системе свертывания крови, направленных на минимизацию кровопотери в родах. Современные стратегии безопасного лечения позволяют успешно справляться с этой проблемой, сохраняя здоровье женщины и ребенка.

Основные цели и принципы терапии при тромбозе почечной вены

Главная задача лечения тромбоза почечной вены (ТПВ) во время беременности — найти баланс между эффективностью и безопасностью. Терапия направлена на достижение нескольких ключевых целей: остановить рост существующего тромба, предотвратить его отрыв и миграцию в легочную артерию (что может вызвать жизнеугрожающую тромбоэмболию легочной артерии), а также сохранить функцию почки. Все лечебные мероприятия проводятся под строгим контролем, чтобы минимизировать риски как для матери, так и для плода.

Лечение строится на следующих фундаментальных принципах:

• Безопасность для плода: применяются только те препараты, которые не проникают через плацентарный барьер или чья безопасность в гестационный период доказана.
• Минимизация риска кровотечений: дозы препаратов тщательно подбираются и регулярно корректируются под контролем анализов крови, чтобы избежать геморрагических осложнений, особенно в преддверии родов.
• Мультидисциплинарный подход: ведение пациентки осуществляется командой специалистов, включающей нефролога, акушера-гинеколога, гематолога и сосудистого хирурга. Это позволяет учитывать все аспекты состояния матери и ребенка.
• Сохранение функции почек: адекватная терапия помогает предотвратить необратимое повреждение почечной ткани из-за нарушения кровотока.

Антикоагулянтная терапия: основа безопасного лечения

Основу лечения тромбоза почечной вены у беременных составляет антикоагулянтная терапия. Это применение препаратов, которые снижают свертываемость крови и препятствуют дальнейшему тромбообразованию. Выбор конкретного препарата и схемы его введения — ключевой момент, определяющий безопасность для плода.

Препаратами выбора в период беременности являются низкомолекулярные гепарины (НМГ). Их главное преимущество заключается в том, что их крупные молекулы не способны проникать через плаценту, а значит, они не оказывают прямого воздействия на плод. Кроме того, НМГ имеют предсказуемый эффект и не требуют такого частого лабораторного контроля, как некоторые другие антикоагулянты.

Другие группы препаратов, такие как варфарин, категорически противопоказаны в первом и третьем триместрах беременности из-за доказанного тератогенного эффекта (способности вызывать врожденные аномалии развития) и высокого риска кровотечений. Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) также не рекомендованы из-за недостаточных данных об их безопасности для плода.

Тактика ведения беременности и выбор препарата

Лечение тромбоза почечной вены (ТПВ) всегда индивидуально. Тактика зависит от срока беременности, тяжести симптомов, наличия сопутствующих заболеваний и общего состояния женщины. Лечение обычно начинается немедленно после подтверждения диагноза.

Вот основные этапы и подходы к лечению:

• Начало терапии: лечение начинают с подкожных инъекций низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Доза рассчитывается на основании веса пациентки. В большинстве случаев требуется госпитализация для подбора дозы и стабилизации состояния.
• Продолжительность лечения: антикоагулянтная терапия продолжается на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде (как минимум 6 недель после родов). Общая длительность может составлять от 3 до 6 месяцев и более в зависимости от клинической ситуации.
• Обучение пациентки: после выписки из стационара женщина, как правило, продолжает лечение амбулаторно. Важнейшим этапом является обучение технике самостоятельного выполнения подкожных инъекций.
• Коррекция дозы: на протяжении беременности вес женщины увеличивается, поэтому дозировка НМГ может требовать периодической коррекции под контролем лечащего врача и лабораторных показателей (например, активности анти-Xa фактора).

Мониторинг состояния матери и плода во время лечения

Постоянный и тщательный контроль является неотъемлемой частью безопасного лечения ТПВ у беременных. Он позволяет своевременно оценить эффективность терапии, предотвратить осложнения и убедиться в нормальном развитии плода.

Для наглядности ключевые аспекты контроля можно представить в виде таблицы:

Родоразрешение и послеродовой период при тромбозе почечной вены

Планирование родов у пациенток, получающих антикоагулянтную терапию, — это ответственный процесс, требующий слаженной работы акушеров-гинекологов и гематологов. Главная задача — минимизировать риск кровотечения во время родов и в раннем послеродовом периоде.

Тактика ведения родов включает следующие шаги:

1. Планирование способа родоразрешения: наличие тромбоза почечной вены само по себе не является абсолютным показанием к кесареву сечению. Выбор между естественными родами и операцией зависит от акушерской ситуации.
2. Отмена антикоагулянтов перед родами: для снижения риска кровотечения введение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) прекращают за 12–24 часа до планируемых родов или кесарева сечения.
3. Обезболивание в родах: применение эпидуральной анестезии возможно, но требует соблюдения строгих временных интервалов между последней инъекцией НМГ и установкой катетера для предотвращения редкого, но опасного осложнения — спинальной гематомы.
4. Возобновление терапии после родов: антикоагулянтная терапия возобновляется через 6–12 часов после естественных родов или через 12–24 часа после кесарева сечения при отсутствии признаков активного кровотечения.

В послеродовом периоде лечение продолжается, так как риск венозных тромбоэмболических осложнений остается высоким. Продолжительность терапии определяется индивидуально.

Альтернативные и вспомогательные методы лечения ТПВ

Хотя антикоагулянты являются основой лечения, в редких и тяжелых случаях могут потребоваться другие подходы. Эти методы применяются строго по показаниям, когда польза превышает потенциальные риски.

• Тромболитическая терапия: использование препаратов, растворяющих тромб. При беременности применяется крайне редко, только в ситуациях, угрожающих жизни матери (например, при массивной тромбоэмболии легочной артерии), так как сопряжено с очень высоким риском кровотечений.
• Хирургическое вмешательство (тромбэктомия): механическое удаление тромба. Рассматривается в исключительных случаях при двустороннем тромбозе почечных вен, который привел к острой почечной недостаточности, и при неэффективности консервативной терапии.
• Поддерживающая терапия: включает адекватную гидратацию (достаточное потребление жидкости), обезболивание (с использованием препаратов, безопасных при беременности) и ношение компрессионного трикотажа для профилактики тромбоза вен нижних конечностей.

Прогноз и долгосрочные перспективы после перенесенного тромбоза почечной вены

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз для матери и ребенка в большинстве случаев благоприятный. Современные подходы к терапии позволяют избежать тяжелых осложнений и сохранить функцию почек. После завершения курса лечения женщина обычно возвращается к полноценной жизни.

Однако перенесенный тромбоз почечной вены требует дальнейшего наблюдения. Пациентке может быть рекомендована консультация гематолога для выявления возможных наследственных причин повышенной свертываемости крови (тромбофилии). При планировании последующих беременностей потребуется превентивная антикоагулянтная терапия для снижения риска повторного тромбоза. Это важный шаг для обеспечения безопасности будущих беременностей.

Список литературы

1. Венозные тромбоэмболические осложнения в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации РФ. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Bates S.M., Greer I.A., Middeldorp S., et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. — 2012. — Vol. 141 (2 Suppl). — P. e691S-e736S.
3. ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy // Obstetrics and Gynecology. — 2018. — Vol. 132 (1). — P. e1-e17.
4. Рациональная фармакотерапия в нефрологии: Руководство для практикующих врачей / под ред. Н.А. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. — М.: Литтерра, 2006. — 896 с.
5. Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J.W., Bauersachs J., et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39 (34). — P. 3165–3241.
6. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., et al. Williams Obstetrics, 25th Edition. — McGraw-Hill Education, 2018. — 1360 p.