Патофизиология синдрома Гительмана: что происходит с почками на самом деле

Автор:

Нефролог, Терапевт

07.12.2025

4 мин.

Патофизиология синдрома Гительмана кроется в генетическом дефекте, который нарушает работу почек на микроскопическом уровне, а именно — в их способности возвращать в кровь жизненно важные соли. Это не означает, что почки перестают работать или разрушаются, как при почечной недостаточности. Проблема заключается в тонкой настройке электролитного баланса. Представьте, что почки — это сложная система фильтрации и возврата полезных веществ. При синдроме Гительмана (СГ) один из «насосов», отвечающих за возврат соли, работает неправильно. В результате организм теряет с мочой натрий, хлор, калий и магний, что и вызывает основные симптомы заболевания, такие как мышечная слабость, судороги и постоянная усталость.

Генетическая основа: с чего все начинается

В основе синдрома Гительмана лежит мутация в гене SLC12A3. Этот ген несет в себе инструкцию для производства особого белка — тиазид-чувствительного натрий-хлоридного котранспортера (или NCC). Говоря проще, ген SLC12A3 — это чертеж для создания молекулярного «насоса», который должен быть встроен в клетки почечных канальцев. Синдром Гительмана имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Это означает, что для развития заболевания человек должен унаследовать две дефектные копии гена — по одной от каждого из родителей. Сами родители при этом, как правило, являются здоровыми носителями одной мутированной копии гена и не имеют никаких проявлений болезни.

Когда обе копии гена SLC12A3 повреждены, организм не может произвести достаточное количество функциональных NCC-белков. Без этих «насосов» почки теряют способность эффективно выполнять одну из своих ключевых задач, что и запускает всю цепь последующих биохимических нарушений, характерных для СГ.

Ключевой дефект: поломка в дистальном извитом канальце

Основное событие патофизиологии синдрома Гительмана разворачивается в специфической части нефрона (структурной единицы почки) — дистальном извитом канальце (ДИК). Именно здесь в норме происходит реабсорбция, то есть обратное всасывание, примерно 5–10 % всего отфильтрованного натрия и хлора. За этот процесс и отвечает тот самый NCC-котранспортер.

При СГ этот транспортер либо отсутствует, либо работает крайне неэффективно. В результате натрий и хлор не могут вернуться из мочи обратно в кровь и в больших количествах выводятся из организма. Этот процесс очень похож на действие тиазидных диуретиков — популярного класса мочегонных препаратов, которые блокируют именно этот транспортер. Поэтому синдром Гительмана иногда называют генетическим аналогом хронического приема тиазидов. Постоянная потеря соли (хлорида натрия) приводит к легкому обезвоживанию и снижению объема циркулирующей крови, что является одной из причин характерного для этого заболевания нормального или пониженного артериального давления.

Каскад электролитных нарушений: эффект домино в организме

Первичная потеря натрия и хлора в дистальном извитом канальце запускает сложную цепь компенсаторных реакций и вторичных нарушений, которые затрагивают другие электролиты. Это похоже на эффект домино, где падение одной костяшки вызывает падение всех остальных.

Вот основные электролитные сдвиги, которые происходят при синдроме Гительмана и объясняют его клиническую картину:

Электролитное нарушение	Механизм развития	К чему это приводит (основные симптомы)
Гипокалиемия (низкий уровень калия)	Из-за того что в ДИК не всосался натрий, его избыток поступает в конечные отделы нефрона. В ответ на это активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Альдостерон заставляет почки усиленно выводить калий и ионы водорода в обмен на натрий, пытаясь спасти хотя бы его.	Мышечная слабость, утомляемость, судороги, нарушения сердечного ритма, запоры.
Гипомагниемия (низкий уровень магния)	Точный механизм до конца не изучен, но считается, что дефект NCC косвенно нарушает работу каналов, отвечающих за реабсорбцию магния в том же дистальном канальце. Организм теряет магний с мочой.	Мышечные подергивания (фасцикуляции), тремор, судороги, раздражительность, повышенная утомляемость.
Метаболический алкалоз	Возникает из-за усиленной потери ионов водорода (кислоты) почками вместе с калием в обмен на натрий. Кровь становится более щелочной.	Часто протекает бессимптомно, но может усугублять мышечные симптомы и вызывать покалывание в руках и ногах.
Гипокальциурия (низкий уровень кальция в моче)	Это парадоксальное, но важное отличие СГ. Снижение концентрации натрия внутри клеток канальцев активирует другой механизм, который усиленно возвращает кальций из мочи в кровь. Организм как бы пытается компенсировать потерю одного положительного иона (натрия) задержкой другого (кальция).	Клинически не проявляется, но является важным диагностическим маркером. Длительная гипокальциурия может способствовать развитию хондрокальциноза (отложению солей кальция в хрящах).

Почему при синдроме Гительмана не развивается почечная недостаточность

Многих пациентов пугает диагноз, связанный с почками, так как он часто ассоциируется с хронической почечной недостаточностью (ХПН) и необходимостью диализа. Важно понимать, что патофизиология синдрома Гительмана принципиально иная. СГ — это тубулопатия, то есть заболевание, затрагивающее исключительно функцию почечных канальцев, а не клубочков, которые отвечают за основную фильтрацию крови.

При синдроме Гительмана клубочковая фильтрация, то есть главная «очистительная» функция почек, как правило, остается сохранной на протяжении всей жизни. Почки не теряют способности выводить токсины и продукты обмена веществ, такие как креатинин и мочевина. Проблема не в «засорении» фильтра, а в нарушении «тонкой настройки» состава мочи после фильтрации. Именно поэтому, несмотря на постоянные электролитные нарушения, структура почечной ткани не разрушается и заболевание не прогрессирует в терминальную стадию почечной недостаточности. Это функциональное, а не структурное поражение почек.

Синдром Гительмана и синдром Барттера: в чем принципиальное отличие

Синдром Гительмана часто путают с другим наследственным заболеванием почек — синдромом Барттера, так как они имеют схожие проявления (низкий калий, метаболический алкалоз). Однако их патофизиология различна, и различие кроется в месте «поломки» в нефроне.

Синдром Гительмана: дефект находится в дистальном извитом канальце (касается NCC-транспортера). Ключевой признак — низкий уровень кальция в моче (гипокальциурия).
Синдром Барттера: дефект локализован ранее по ходу нефрона — в толстом восходящем отделе петли Генле (касается другого транспортера, NKCC2). Это приводит к высокому уровню кальция в моче (гиперкальциурия).

Это различие представляет не просто академический интерес. Например, высокий уровень кальция в моче при синдроме Барттера создает риск образования камней в почках (нефрокальциноз), что нехарактерно для СГ. Понимание точного механизма позволяет правильно поставить диагноз и выбрать верную тактику ведения пациента.

Список литературы

Клинические рекомендации «Синдром Барттера и синдром Гительмана у детей». — Союз педиатров России, 2016.
Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.
Brenner B. M., Rector F. C. Brenner & Rector's The Kidney. 11th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 2 vols.
Blanchard A., Bockenhauer D., Bolignano D., et al. Gitelman syndrome: consensus and guidance from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference // Kidney International. — 2017. — Vol. 91, no. 1. — P. 24–33.
Farkash V., Weisz V. R., Pollak M. R. Gitelman's Syndrome: A Case Study and Review of the Literature // The Yale Journal of Biology and Medicine. — 2012. — Vol. 85, no. 3. — P. 395–402.