Механизм появления белка в моче: почему почки начинают его пропускать

Появление белка в моче, или протеинурия, — это важный диагностический признак, который указывает на возможные нарушения в работе почек. В норме почки действуют как сверхточный фильтр, который очищает кровь от продуктов обмена, но при этом задерживает все ценные для организма вещества, включая белки. Если этот барьер нарушается, белковые молекулы начинают «просачиваться» в мочу. Понимание механизма этого процесса — ключ к определению причины проблемы и ее своевременному решению. Этот симптом не всегда говорит о серьезном заболевании, но он никогда не должен оставаться без внимания.

Как устроен почечный фильтр и почему в норме он не пропускает белок

Чтобы понять, почему почки начинают пропускать белок, необходимо разобраться в их строении. Основная функциональная единица почки — это нефрон, в каждом из которых есть почечный клубочек. Именно клубочек является тем самым фильтром, через который ежеминутно проходит кровь. Этот фильтр имеет сложную трехслойную структуру, которая надежно защищает организм от потери белка.

Клубочковый фильтр состоит из следующих барьеров:

• Эндотелий капилляров. Это внутренний слой кровеносных сосудов клубочка, имеющий поры. Эти поры достаточно велики, чтобы пропускать жидкость и мелкие молекулы, но они задерживают клетки крови.
• Гломерулярная базальная мембрана (ГБМ). Это основной барьер. ГБМ представляет собой плотную сеть из коллагена и других белков, которая работает как мелкоячеистое сито. Она пропускает воду и небольшие молекулы (глюкозу, соли), но задерживает крупные белки, такие как альбумин. Кроме того, гломерулярная базальная мембрана имеет отрицательный электрический заряд, который отталкивает отрицательно заряженные молекулы альбумина.
• Подоциты. Это специализированные клетки, которые снаружи «обнимают» капилляры клубочка своими отростками, образуя между ними узкие фильтрационные щели. Они создают последний, самый тонкий барьер, контролирующий прохождение веществ.

Благодаря слаженной работе этих трех компонентов, в норме через фильтр проходит лишь ничтожное количество мелких белков, которые затем практически полностью всасываются обратно в кровь в почечных канальцах. В результате в конечном анализе мочи здорового человека белок либо не определяется совсем, либо его количество минимально (следовые значения).

Основные механизмы повреждения фильтра: когда система дает сбой

Протеинурия возникает, когда один или несколько компонентов почечного фильтра или системы обратного всасывания повреждаются. Существует несколько основных механизмов, объясняющих, почему почки начинают пропускать белок. Понимание типа механизма помогает врачу определить, какая именно часть почечной системы пострадала.

Вот основные типы протеинурии в зависимости от механизма ее развития:

1. Клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Это самый частый и клинически значимый тип. Он возникает при повреждении непосредственно почечного клубочка. «Поры» в фильтре (ГБМ, подоциты) увеличиваются, и через них начинают проникать крупные белки, в первую очередь альбумин. Такой механизм характерен для гломерулонефрита, диабетической и гипертонической нефропатии. Степень потери белка может быть разной — от умеренной до массивной.
2. Канальцевая (тубулярная) протеинурия. В этом случае сам клубочковый фильтр работает нормально. Проблема возникает в почечных канальцах — системе трубочек, следующих за клубочком. Как упоминалось ранее, в норме небольшое количество низкомолекулярных белков все же проходит через фильтр, но канальцы полностью всасывают их обратно в кровь. При повреждении канальцев (например, из-за токсического воздействия лекарств, тяжелых металлов или при некоторых наследственных заболеваниях) эта способность к обратному всасыванию (реабсорбции) нарушается, и эти мелкие белки попадают в мочу.
3. Протеинурия переполнения (преренальная). Этот механизм не связан с повреждением почек. Он возникает, когда в крови по какой-либо причине появляется аномально высокое количество определенного типа белка. Почечный фильтр просто не справляется с таким объемом и начинает пропускать избыток в мочу. Классический пример — появление белка Бенс-Джонса в моче при миеломной болезни (онкологическом заболевании крови).

Разделение на эти типы условно, так как в некоторых случаях механизмы могут сочетаться. Однако определение ведущего механизма — важный шаг в диагностике.

Функциональная протеинурия: когда белок в моче не является признаком болезни

Важно знать, что не всегда наличие белка в моче свидетельствует о патологии почек. Существует так называемая функциональная, или доброкачественная, протеинурия. Это временное явление, которое не связано с органическим повреждением почечной ткани и проходит самостоятельно после устранения вызвавшей его причины.

К причинам функциональной протеинурии относят:

• Интенсивная физическая нагрузка. После тяжелых упражнений или марафонского забега может временно появиться белок в моче из-за изменений почечного кровотока.
• Лихорадка. Повышение температуры тела при инфекционных заболеваниях также может привести к временной протеинурии.
• Сильный эмоциональный стресс.
• Переохлаждение или перегревание.
• Ортостатическая протеинурия. Этот вид встречается в основном у подростков и молодых людей. Белок в моче появляется только в вертикальном положении тела и исчезает в положении лежа. Механизм до конца не ясен, но считается безопасным состоянием, которое проходит с возрастом.

Ключевое отличие функциональной протеинурии от патологической — ее временный характер. Если при повторных анализах, сданных в спокойном состоянии, белок не обнаруживается, то повода для беспокойства, как правило, нет. Однако любое выявление белка в моче требует консультации со специалистом для исключения серьезных заболеваний.

Сравнительная таблица механизмов протеинурии

Для наглядности и лучшего понимания различий между основными механизмами появления белка в моче можно представить информацию в виде таблицы.

Почему важно понимать механизм появления белка в моче

Понимание механизма, который привел к протеинурии, имеет огромное практическое значение для врача. Это не просто академический интерес. Определение типа протеинурии позволяет сузить круг диагностического поиска и предположить, какая именно структура почки поражена — клубочки или канальцы, или же проблема вовсе не в почках. Например, обнаружение преимущественно альбумина в моче с большой вероятностью указывает на проблему с клубочковым фильтром.

Таким образом, анализ на белок в моче — это не конечный диагноз, а отправная точка для дальнейшего обследования. Он действует как сигнальная система, которая сообщает о сбое. Игнорирование этого сигнала может привести к прогрессированию заболевания и развитию хронической болезни почек (ХБП), вплоть до почечной недостаточности. Своевременное обращение к врачу и выяснение точного механизма появления белка в моче позволяют вовремя начать лечение и сохранить функцию почек на долгие годы.

Список литературы

1. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Ассоциация нефрологов России. — М., 2017. — 51 с.
2. Шилов Е.М., Смирнов А.В., Козловская Н.Л. Нефрология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 856 с.
3. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы нефрологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 720 с.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney International Supplements. — 2013. — Vol. 3(1). — P. 1–150.
5. Brenner B.M., Rector F.C. Brenner & Rector's The Kidney. 11th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 2752 p.
6. Jameson J.L., Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Longo D.L., Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21st ed. — McGraw-Hill Education, 2022. — 4100 p.