Глубокая стимуляция мозга и другие хирургические методы при болезни Паркинсона

Когда лекарственная терапия при болезни Паркинсона перестаёт стабильно контролировать симптомы, возникает вопрос о других возможностях. Хирургические методы, включая глубокую стимуляцию мозга, могут стать решением для пациентов с моторными флуктуациями, дискинезиями или тремором, не поддающимся медикаментам. Эти вмешательства не излечивают болезнь, но способны значительно улучшить качество жизни. Важно понимать, что операция — не последняя надежда, а следующий этап комплексного лечения, требующий тщательного отбора пациентов и работы команды специалистов.

Когда рассматривают хирургическое лечение болезни Паркинсона

Операции не являются терапией первой линии. Их рекомендуют при соблюдении ключевых условий:

• Диагноз подтверждён: болезнь Паркинсона, а не другие паркинсонизмы.
• Реакция на леводопу сохраняется, но развились моторные флуктуации (периоды "выключения") или лекарственные дискинезии.
• Инвалидизирующий тремор или ригидность, не контролируемые препаратами.
• Стаж болезни обычно ≥ 4 лет (для DBS) с сохранённым потенциалом улучшения.

Противопоказания включают тяжёлую деменцию, психические расстройства, нестабильные соматические заболевания или атрофию мозга на МРТ. Важность отбора связана с рисками: операция эффективна только при чётком соответствии критериям.

Глубокая стимуляция мозга: принцип действия и преимущества

Глубокая стимуляция мозга (DBS) — наиболее распространённый хирургический метод. В мозг имплантируют тонкие электроды, которые соединяют с нейростимулятором в области груди. Устройство посылает электрические импульсы, модулируя активность патологических нейронных цепей. Основные мишени:

• Субталамическое ядро (STN): снижает тремор, ригидность, позволяет уменьшить дозу леводопы.
• Внутренний сегмент бледного шара (GPi): особенно эффективен против дискинезий.

DBS не разрушает мозговую ткань — это обратимое воздействие. Преимущества:

• Уменьшение "выключений" на 50-70% и дискинезий на 60-80%.
• Сокращение дозы препаратов (особенно при стимуляции STN).
• Коррекция тремора, устойчивого к лекарствам.

Как проводится операция глубокой стимуляции мозга

DBS выполняется в два этапа под контролем МРТ и нейронавигации:

1. Установка электродов: Через небольшое отверстие в черепе электроды вводят в мишень. Часто пациент в сознании для тестирования эффекта и точности позиции.
2. Имплантация нейростимулятора: Под кожу в подключичной области или живота помещают генератор импульсов, соединяя его с электродами кабелем.

Операция длится 4-6 часов, госпитализация — 5-10 дней. Первые 2-4 недели стимулятор отключён для заживления тканей. Настройка параметров DBS начинается позже и занимает несколько месяцев.

Результаты и риски глубокой стимуляции мозга

DBS даёт устойчивый эффект у 70-90% пациентов, соответствующих критериям. Улучшения сохраняются 5-10 лет, хотя прогрессирование болезни может потребовать коррекции настроек или медикаментов. Возможные осложнения:

Тяжёлые осложнения редки. Риски минимизируются опытом нейрохирурга и предоперационным планированием.

Другие хирургические методы: таламотомия и паллидотомия

Деструктивные операции (разрушение участков мозга) применяются редко из-за необратимости. Возможны при противопоказаниях к DBS:

• Таламотомия: разрушение вентрального промежуточного ядра таламуса. Эффективна только против тремора. Проводится односторонне (риск нарушения речи при двустороннем вмешательстве).
• Паллидотомия: разрушение вентральной части внутреннего сегмента бледного шара (GPi). Уменьшает дискинезии и ригидность на стороне, противоположной операции. Риски включают нарушение зрения или мышечную слабость.

Эти методы не регулируются после операции и не позволяют адаптировать лечение к меняющимся симптомам, в отличие от DBS.

Жизнь после операции: настройка стимулятора и ограничения

После DBS начинается этап программирования нейростимулятора. Невролог подбирает частоту, амплитуду и длительность импульсов, что требует нескольких визитов. Пациент получает программатор для базовой коррекции дома. Важные аспекты:

• Замена батареи: Срок работы генератора — 3-7 лет. Замена проводится амбулаторно под местной анестезией.
• Ограничения: МРТ только по спецпротоколам. Следует избегать мощных электромагнитных полей (индукционные плиты, трансформаторы).
• Реабилитация: ЛФК и логопедия усиливают эффект DBS, помогая заново учиться движениям и речи.

Если симптомы возвращаются, возможны: коррекция настроек стимуляции, замена батареи, пересмотр медикаментозной схемы.

Как подготовиться к хирургическому лечению

Решение об операции принимает консилиум: невролог, нейрохирург, психиатр. Обследования включают:

1. Развёрнутое тестирование реакции на леводопу.
2. МРТ/КТ мозга для исключения противопоказаний и планирования.
3. Нейропсихологическое обследование для оценки когнитивных функций.

В России DBS доступна по квотам в федеральных центрах (например, НИИ нейрохирургии им. Бурденко). Ключевой фактор успеха — опыт команды: объём операций ≥ 20 в год снижает риски в 2 раза.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по лечению болезни Паркинсона. Общероссийская общественная организация «Общество специалистов по болезни Паркинсона и расстройствам движений». — 2021.
2. Deuschl G. et al. A Randomized Trial of Deep-Brain Stimulation for Parkinson's Disease. New England Journal of Medicine. — 2006. — Vol. 355(9). — P. 896-908.
3. Obeso J.A. et al. Deep-Brain Stimulation for Parkinson's Disease Study Group. Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson's disease. New England Journal of Medicine. — 2001. — Vol. 345(13). — P. 956-963.
4. Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease. Movement Disorders. — 2011. — Vol. 26(S3). — P. S2-S41.
5. Бейн П.Г. Тремор: Пер. с англ. / Под ред. В.Л. Голубева. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — С. 112-125.
6. Шток В.Н., Левин О.С. Болезнь Паркинсона. Руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — С. 203-221.